Aikuisten vesirokko: Yksityiskohtainen tapaustutkimus Massachusetts General Hospitalista

Sisällysluettelo

• Tapausesitys: Potilaan tarina
• Fyysisen tutkimuksen löydökset
• Differentiaalidiagnostiikka: Mitä sairautta voisi olla kyseessä?
• Miten kodittomuus vaikuttaa ihon terveyteen
• Mahdolliset loistartunnat
• Diagnostisen vinouman vaara
• Virusinfektioiden harkinta
• Loppudiagnoosi ja tutkimukset
• Hoito ja kansanterveysmerkitys
• Lähdetiedot

Tapausesitys: Potilaan tarina

56-vuotias nainen saapui päivystykseen kaksipäiväisen kurkkukivun ja laajalle levinneen ihottuman takia. Hän kärsi voimakkaasta ihon kutinasta (prurituksesta) rintakehässään, mutta oli tarkastellut ihoaan vasta julkisen wc:n peilistä huomattuaan kasvoissaan olevia leesioita.

Potilas asui kodittomien asuntolassa ja kertoi useiden muiden asukkaiden viime aikoina raapineen itseään. Hän oli kuullut työntekijöiden puhuvan täistä ja syyhyistä, mutta ei ollut altistunut uusille saippuoille, pesuaineille tai ulkoilmalle. Hänen sairaushistoriassaan oli masennus psykooseineen, dyslipidemia (korkea kolesteroli) ja metabolisen oireyhtymän yhteydessä esiintyvä stetaatohepatiitti (maksasairaus).

Hänen lääkitykseensä kuuluivat risperidoni (antipsykootti) ja bentsatropiini (käytetään antipsykoottien sivuvaikutusten hoitoon). Hänellä ei ollut kuumetta, hengitysvaikeuksia tai neurologisia oireita, mikä auttoi kaventamaan mahdollisia sairauksia.

Fyysisen tutkimuksen löydökset

Tutkimuksessa potilaalla oli lämpötila 38,4°C (100,1°F), mikä viittasi matala-asteiseen kuumeeseen. Muut vitaalit merkit olivat normaaleja: verenpaine 134/72 mmHg, syke 83 lyöntiä minuutissa, hengitystaajuus 16 hengitystä minuutissa ja happisaturaatio 96% huoneilmassa.

Ihotutkimus paljasti useita merkittäviä löydöksiä:

• Hajanaisia vaaleanpunaisia papuleja (pieniä kohoumia) otsalla, nenässä, poskissa ja leuassa
• Haava yläleuan etummaisella ikenellä
• Raapimavammoja (ekskoriaatioita) ja rakkuloita (nestetäytteisiä rakkoja) selässä, rinnassa ja vatsassa
• Ihonpoimujen osallistuminen rintojen alla (inframammaariset) ja nivusissa (inguinaaliset)
• Vaaleanpunaisia papuleja käsien selkäpuolilla ja kämmenillä

Laboratoriotutkimukset osoittivat lievästi kohonneet maksaentsyymit: aspartaattiaminotransferaasi 44 U/l (normaali 9–32) ja alaniiniaminotransferaasi 60 U/l (normaali 7–33). Valkosolujen määrä oli 5300 solua mikrolitraa kohden, joista 5,3% epätyypillisiä lymfosyyttejä (poikkeavia valkosoluja, joita esiintyy virusinfektioissa).

Differentiaalidiagnostiikka: Mitä sairautta voisi olla kyseessä?

Hoitotiimi harkitsi useita mahdollisia syitä potilaan oireisiin. Asumistilanteen (kodittomien asuntola) ja raportoidun kutinan perusteella loistartunnat otettiin aluksi huomioon. Rakkuloiden (vesikeleiden), kasvojen osallistumisen ja suun haavojen läsnäolo kuitenkin viittasivat siihen, että muita mahdollisuuksia täytyi arvioida.

Diagnostinen prosessi vaati huolellista harkintaa siitä, miten kodittomuus vaikutti potilaan riskiin eri sairauksille, samalla kun vältettiin kognitiivista vinoumaa keskittymästä vain marginaaliryhmiin yleisiin sairauksiin.

Miten kodittomuus vaikuttaa ihon terveyteen

Kodittomuuden kokeneilla ihmisillä on huomattavasti korkeampi iho-ongelmien esiintyvyys hygieniatilojen rajoitetun saatavuuden, yhteisöasumisen ja terveydenhuollon esteiden vuoksi. Jaetut tilat ja vuodevaatteet lisäävät loistartuntariskiä, kun krooniset sairaudet kuten ekseema ja psoriaasi jäävät usein hoitamatta.

Päihteiden käyttö, erityisesti injektiohuumeiden käyttö, voi lisätä alttiutta ihotulehduksille. Tartuntataudit, mukaan lukien hengitystie-, ruoansulatuskanava- ja sukupuolitauti-infektiot leviävät nopeammin kodittomien keskuudessa, erityisesti asuntoloissa.

Nämä tekijät tekivät loistartunnoista tärkeän alkuperäisen harkinnan, mutta hoitotiimi tunnisti joutuvansa katsomaan näiden yleisten sairauksien ohi tehdäkseen tarkan diagnoosin.

Mahdolliset loistartunnat

Hoitotiimi arvioi kolme pääasiallista loismahdollisuutta:

Syyhy: Sarcoptes scabiei -punkin aiheuttama sairaus, joka tyypillisesti aiheuttaa käytäviä, punaisia papuleja ja raapimavammoja sormien välisissä väleissä, ranteissa, nilkoissa, kainaloissa, sukuelimissä ja napan ympärillä. Esiintyvyys vaihtelee 0,18–76,9 % eri väestöryhmissä, korkeampia lukuja kehitysmaissa ja siirtolaisväestöissä. Vaikka syyhy oli mahdollinen kutinan ja asuntola-altistuksen perusteella, kasvojen osallistuminen ja rakkulat olivat epätavallisia piirteitä.

Saatiaiset: Nämä loiset kiinnittyvät tyypillisesti karvasäikeisiin häpyalueella, kainaloissa, silmäripsiissä ja parrassa. Ne vaikuttavat 0,3–4,6 % maailman väestöstä, noin 2 %:lla aikuisista. Ne eivät kuitenkaan aiheuttaisi yleistynyttä ihottumaa tai rakkuloita, mikä tekee tästä diagnoosista epätodennäköisen.

Vaatekäyt: Vahvasti yhteydessä kodittomuuteen, vaatekäyt-tartunnan esiintyvyys kodittomien keskuudessa vaihtelee 19,1–68,0 %. Käyt elävät vaatteiden saumoissa ja liikkuvat iholle syömään, aiheuttaen kutisevia papuleja ja raapimavammoja. Vaikka hajanaiset papulet sopisivat tähän diagnoosiin, rakkulaosuus ja kasvojen osallistuminen olivat epätyypillisiä.

Diagnostisen vinouman vaara

Hoitotiimi keskusteli erityisesti ankkurointivinoumasta – kognitiivisesta taipumuksesta keskittyä alkuperäisiin näkyviin piirteisiin ilman sopeutumista uusien tietojen myötä. Tämä vinouma voi olla erityisen ongelmallista arvioitaessa marginaaliryhmiä, mahdollisesti laajentaen terveyseriarvoisuutta.

Tässä tapauksessa keskittyminen vain loistartuntoihin potilaan kodittomuuden vuoksi olisi voinut viivästyttää muiden sairauksien diagnoosia, erityisesti jos ihottuma aiheutui infektiolta, joka voi levitä muille. Tämän mahdollisen vinouman tunnistaminen oli ratkaisevan tärkeää tarkkaan diagnoosiin.

Virusinfektioiden harkinta

Tiimi arvioi useita virusmahdollisuuksia, jotka selittäisivät potilaan oireet:

Tuhkarokko: Vaikka tuhkarokon ilmaantuvuus on kasvussa maailmanlaajuisesti (arviolta 10,3 miljoonaa tapausta vuonna 2023), potilaan ihottuma ei osoittanut tuhkarokolle tyypillisiä yhteenkasvaneita läikkiä tai sinertävänvalkoisia suun täpliä (Koplickin täpliä). Meneillään oleva epidemia Länsi-Texasissa oli saavuttanut 327 tapausta 15 piirikunnassa, 40 sairaalahoitoa ja yhden kuoleman 25. maaliskuuta 2025 mennessä.

Vetokorva: Aiheuttaa tyypillisesti lievemmän tuhkarokkomaisen ihottuman korvantakaisen imusolmukkeen turvotuksella, mutta rakkuloiden ja suun haavojen läsnäolo ei sopinut vetokorvaan.

Akuutti HIV-infektio: Jopa 80 % uusista HIV-tapauksista aiheuttaa akuutin retroviraalisen oireyhtymän kuumeineen, lihaskipuineen, kurkkukipuineen ja ihottumineen. Potilaalla ei kuitenkaan ollut levinnyttä ihottumaa tai useita oireita, jotka liittyvät primaari-HIV-infektioon.

Herpes simplex -virus (HSV): Aiheuttaa tyypillisesti paikallisia rakkularyhmiä levinneen jakautumisen sijaan. Levinnyt HSV voi esiintyä immuunipuutteisilla henkilöillä, mutta oli epätodennäköinen tunnetun immuunivajeen puuttuessa.

Isorokko (Mpox): Aiheuttaa tyypillisiä syvälle istuvia, hyvin rajattuja, napamaisia leesioita, jotka eivät vastanneet tämän potilaan ihottumakuviota.

Vesirokkovirus (VZV): Rakkuloiden, suun haavojen, polymorfisten leesioiden (eri vaiheet samanaikaisesti) ja kohonneiden maksaentsyymien yhdistelmä viittasi vesirokkoon (primaari VZV-infektio), joka on harvinaista aikuisilla mutta voi aiheuttaa vakavan sairauden.

Loppudiagnoosi ja tutkimukset

Lääkärit suorittivat ihobiopsian oikean rintakehän alueelta, joka paljasti varmat todisteet VZV-infektiosta:

• Vesikulaariset ja akantolyyttiset muutokset epidermiksessä ja hiusrakoluissa
• Voimakas epidermaalinen nekroosi (kudoksen kuolio)
• Viraaliset sytopaattiset vaikutukset, mukaan lukien monitumaisuus, tumamuokkaus ja kromatiinin reunustuminen
• Vahva positiivinen immunohistokeminen värjäys VZV:lle
• Negatiivinen värjäys HSV-1:lle ja HSV-2:lle

Nukleiinihappotestaus vahvisti VZV-DNA:n ihonäytteessä samalla kun herpesvirukset suljettiin pois. Bakteeriviljely kasvatti vain normaalia ihon mikrobistoa (Cutibacterium acnes). Serologinen testaus ei osoittanut havaittavia VZV IgM- tai IgG-vasta-aineita, vahvistaen, että kyseessä oli primaari-infektio ilman aiempaa altistusta tai immuniteettia.

Havaittavissa olevien vasta-aineiden puuttuminen viittasi siihen, että verikoe suoritettiin ennen kuin immuunijärjestelmä oli kehittänyt mitattavan vasteen, mikä tyypillisesti kestää 2–5 päivää ihottuman ilmaantumisen jälkeen. VZV IgM-vasta-aineet saavuttavat huippunsa 2–3 viikon kohdalla ja laskevat nopeasti, yleensä tulematta havaittavissa vuoden kuluessa.

Hoito ja kansanterveysmerkitys

Vesirokkodiagnoosilla aikuisella on merkittäviä vaikutuksia sekä hoitoon että infektionsietokykyyn. Vaikka vesirokkoa pidetään tyypillisesti lapsuuden sairautena, aikuiset, jotka saavat sen, kohtaavat korkeamman riskin vakaville komplikaatioille, mukaan lukien hepatiitti ja pneumoniitti.

Tehokas hoito vaatii kolme ratkaisevaa vaihetta: tunnistamisen, eristämisen ja tiedonjakamisen. VZV:n korkean tarttuvuuden vuoksi toteutettiin tiukat infektiohallintatoimet:

• Sijoittaminen alipaine-eristyshuoneeseen
• Ilmateitse ja kosketusteitse tarttuvien tautien varotoimet
• Terveydenhuollon henkilöstö käytti sovitettuja hengityssuojaimia, suojavaatteita ja käsineitä

Tapaus korostaa useita tärkeitä seikkoja potilaille ja terveydenhuollon ammattilaisille. Ensinnäkin, vaikka yli 95 % Yhdysvalloissa ennen vuotta 1980 syntyneistä aikuisista on saanut vesirokon ja on immuuneja, jotkut pysyvät alttiina. Toiseksi, lapsuuden rokotukset kahdella vesirokkorokoteannoksella estävät noin 95 %:ssa kliinistä sairautta, vähentäen dramaattisesti lasten tapauksia mutta mahdollisesti vähentäen lääkäreiden tuntemusta aikuisten oirekuvista.

VZV leviää suoran kosketuksen kautta iholeesioihin tai hengityspisarien hengittämisen kautta. Ihon leesioiden aerosolisaatio voi myös tapahtua, edellyttäen tiukkoja eristysvarotoimia. Vaikka toistuvat vesirokkotapaukset ovat harvinaisia, ne voivat esiintyä jopa immuunikylläisillä henkilöillä.

Tämä tapaus osoittaa myös tärkeyden harkita yleisten sairauksien epätavallisia oirekuvia, erityisesti marginaaliryhmissä, joihin kohdistuu diagnostisia vinoumia. Noin 24 tunnin viive tunnistamisessa korostaa tarpetta ylläpitää kliinistä valppautta jopa sairauksille, jotka ovat tulleet harvinaisemmiksi onnistuneiden rokotusohjelmien ansiosta.

Lähdetiedot

Alkuperäisen artikkelin otsikko: Tapaus 12-2025: 56-vuotias nainen kurkkukivun ja ihottuman kanssa

Tekijät: John Trinidad, lääketieteen tohtori, terveystieteiden maisteri; Kimon C. Zachary, lääketieteen tohtori; Ting Zhao, lääketieteen tohtori

Julkaisu: The New England Journal of Medicine, 24. huhtikuuta 2025; 392:1637-45

DOI: 10.1056/NEJMcpc2412522

Tämä potilasyhteisöystävällinen artikkeli perustuu Massachusetts General Hospitalin Case Records -sarjan vertaisarvioituun tutkimukseen.