Kroonisen urtikarian ymmärtäminen: Kattava potilasopas nokkosihottumaan

Sisällysluettelo

• Mikä on krooninen urtikaria?
• Kuinka yleinen tämä sairaus on?
• Kroonisen urtikarian tyypit
• Mikä aiheuttaa nokkosihottumaa?
• Oireiden tunnistaminen
• Miten lääkärit diagnosoivat urtikarian
• Krooniseen nokkosihottumaan liittyvät sairaudet
• Hoitovaihtoehdot ja hoito
• Mitä odottaa pitkällä aikavälillä
• Tulevat tutkimussuunnat
• Keskeiset opit potilaille
• Lähdetiedot

Mikä on krooninen urtikaria?

Krooninen urtikaria tarkoittaa nokkosrakkuloita (ubea), turvotusta (angioödeema) tai molempia, jotka jatkuvat vähintään 6 viikkoa. Tämä eroaa akuutista urtikariasta, joka kestää alle 6 viikkoa ja jolla on usein tunnistettavia laukaisutekijöitä, kuten ruoka, lääkkeet tai infektiot.

Potilaat käyvät tyypillisesti allergia-immunologian tai ihotautien erikoislääkäreillä, mutta perusterveydenhuollon tarjoajat toimivat usein ensimmäisenä kontaktipisteenä arvioinnissa ja hoidossa. Sairaus koostuu toistuvista jaksoista, jotka voivat vaikuttaa merkittävästi arkeen ennustamattomien puhkeamien ja voimakkaan kutinan vuoksi.

Kuinka yleinen tämä sairaus on?

Arviolta 500 000 ihmisellä Yhdysvalloissa on krooninen urtikaria, mikä vastaa 0,23 % esiintyvyyttä väestössä. Vaikka sairaus voi ilmetä missä iässä tahansa, useimmat potilaat ovat naisia, ja molemmat sukupuolet ovat yleensä yli 40-vuotiaita.

Elämänlaatuun kohdistuva vaikutus on merkittävä. Jaksojen satunnaisuus, unen häiritsevä voimakas kutina sekä fyysisen ja emotionaalisen toimintakyvyn rajoitukset heikentävät arkea huomattavasti. Tutkimukset osoittavat, että kroonisen urtikarian potilaiden toimintakyvyn heikkeneminen on verrattavissa sepelvaltimotaudin potilaiden kokemaan, kun nämä odottavat ohitusleikkausta.

Kroonisen urtikarian potilailla on myös korkeampi psykiatristen sairauksien esiintyvyys verrattuna väestöön yleensä tai muiden kroonisten sairauksien potilaisiin. Potilasarviointimenetelmien validointi on auttanut terveydenhuollon tarjoajia ymmärtämään paremmin tätä merkittävää sairaustaakkaa viime vuosina.

Kroonisen urtikarian tyypit

Lääketieteen asiantuntijat luokittelevat kroonisen urtikarian konsensusohjeiden mukaisesti kahteen päätyyppiin. Spontaani urtikaria (aiemmin krooninen idiopaattinen urtikaria) sisältää nokkosrakkuloita, turvotusta tai molempia, jotka ilmaantuvat ilman selviä laukaisutekijöitä. Indusoituva urtikaria (aiemmin fyysinen urtikaria) sisältää oireita, joita aiheuttavat tietyt tekijät, kuten kylmyys, kuumuus tai paine.

Yleisimmät indusoituvan urtikarian muodot ovat dermatografia ("ihonkirjoitus") ja koliininen urtikaria. Dermatografia vaikuttaa jopa 5 %:iin väestöstä, vaikka harvoilla on tarpeeksi vakavia oireita lääkinnällisen hoidon vaatimiseksi. Koliininen urtikaria muodostaa noin 5 % kaikista kroonisen urtikarian tapauksista ja jopa 30 % indusoituvista tapauksista.

Mikä aiheuttaa nokkosihottumaa?

Muutokset johtuvat ihon mastosolujen degranulaatiosta, joka vapauttaa histamiinia – tärkeintä kutinaa ja angioödeemaa aiheuttavaa välittäjäainetta. Prosessiin liittyy myös systeinyylileukotrieenien, prostaglandiinien, verihiutaleita aktivoivan tekijän ja muiden aineiden vapautuminen.

Myös tulehdusta edistävät sytokiinit ja verisuonia laajentavat tekijät vapautuvat, aiheuttaen verisuonien laajenemisen ja plasman vuotamisen ihon sisällä ja alla. Muutokset näyttävät pääasiassa lymfosyytti-infiltraatiolta, jossa voi olla myös eosinofiileja ja neutrofiileja.

Vaikka akuutilla urtikarialla on yleensä tunnistettavia syitä, kuten lääkkeet, ruoka tai infektiot, kroonisella urtikarialla ei tyypillisesti ole tunnistettavaa syytä. Indusoituville tyypeille fyysiset ärsykkeet aiheuttavat histamiinin vapautumisen, luoden tunnusomaisen kutisevan nokkosreaktion. Joidenkin muotojen, kuten akvageenisen urtikarian (veden aiheuttama), mekanismit ovat epäselviä, mutta ne voivat sisältää veden vuorovaikutusta ihon komponenttien kanssa, mikä luo yhdisteitä, jotka aktivoivat mastosolut.

Oireiden tunnistaminen

Kroonisen urtikarian tunnusomaista ovat kutisevat nokkosrakkulat, joissa on ympäröivää punoitusta ja jotka voivat ilmaantua missä tahansa kehossa. Muutokset vaihtelevat muutamasta millimetristä useisiin senttimetreihin halkaisijaltaan ja paranevat tyypillisesti 24 tunnissa ilman mustelmia.

Tutkimukset osoittavat, että noin kaksi kolmasosaa potilaista kokee sekä nokkosihottumaa että angioödeemaa, kun taas jäljelle jäävä kolmasosa kokee vain toista. Angioödeema sisältää syvempää turvotusta, joka tyypillisesti vaikuttaa kasvoihin, raajoihin tai vartaloon.

Ilmeneminen voi vaihdella eri ihonväreillä. Mustalla tai ruskealla iholla punertavat (eryteemiset), kohonneet muutokset voivat olla vähemmän näkyviä värin samankaltaisuuden vuoksi ympäröivän ihon kanssa, vaikka ne pysyvät yhtä oireellisina. Potilailla ei välttämättä ole aktiivisia muutoksia lääkärissä käynnin aikana, mutta diagnoosi voidaan tehdä anamneesin ja puhkeamien aikana otettujen valokuvien perusteella.

Miten lääkärit diagnosoivat urtikarian

Alkuarviointi sisältää kattavan anamneesin ottamisen jaksojen ajoituksen, tiheyden ja luonteen määrittämiseksi. Lääkärit etsivät, vastaako muutosten ulkonäkö kroonisen urtikarian piirteitä. Kivuliaat tai polttavat tuntemukset yhdistettynä ei-vaaleneviin muutoksiin, jotka pysyvät yli 24 tunnin ja jättävät mustelmia, voivat viitata vaihtoehtoisiin diagnooseihin, kuten ihovaskuliittiin.

Indusoituvan urtikarian kohdalla lääkärit voivat vahvistaa diagnoosin provokatiivisen testauksen avulla. Yleisiä testejä ovat:

• Dermatografia: Ihon raapiminen kiinteällä esineellä tuottaa nokkosrakkuloita 1–3 minuutissa
• Kylmäurtikaria: Jääpalan tai jääpussin soveltaminen 5 minuutiksi aiheuttaa urtikarian lämpenemisen aikana
• Koliininen urtikaria: Metakoliini-injektio tai kuuman veden kylpy tuottaa pieniä "pistemäisiä" nokkosrakkuloita
• Viivästynyt paineurtikaria: Painon soveltaminen aiheuttaa angioödeemaa 2–12 tuntia myöhemmin

Liikunta-aiheutunut urtikaria vaatii erityishuomiota, koska se voi edetä anafylaksiaan. Tämän sairauden potilaiden tulisi liikkua seurueessa ja matkapuhelimen kanssa, ja heillä saattaa olla tarve adrenaliinireseptille.

Krooniseen nokkosihottumaan liittyvät sairaudet

Vaikka useimmat kroonisen urtikarian tapaukset ovat idiopaattisia, yhteyksiä on raportoitu useisiin sairauksiin, mukaan lukien:

• Infektiot (hepatiitti B ja C, Epstein-Barr-virus, herpes simplex, mycoplasma, Helicobacter pylori, mato-infektiot)
• Reumataudit (systeeminen lupus erythematosus, nuorten reumaatioideartriitti)
• Kilpirauhassairaudet (sekä vajaatoiminta että liikatoiminta)
• Kasvaimet (erityisesti lymforetikulaariset syövät ja lymfoproliferaatiot)
• Muniaissyövät ja ehkäisypillerien käyttö

Nämä yhteydet ovat kuitenkin harvinaisia. Potilaille, joilla on merkityksetön sairaushistoria ja fysikaalinen tutkimus, säännöllistä laajaa laboratoriotestausta ei suositella, koska se ei ole kustannustehokasta ja harvoin muuttaa hoitoa. Yhdessä 356 tapauksen tutkimuksessa vain yhdellä potilaalla oli testitulokset, jotka johtivat merkittäviin hoitomuutoksiin.

Hoitovaihtoehdot ja hoito

Hoito noudattaa porrastettua lähestymistapaa, joka on samankaltainen sekä aikuisille että lapsille. Tekijät, jotka voivat alentaa katkaisujaksojen kynnystä, sisältävät alkoholin, stressin, opiaatit ja kuukautiskiertoa. Potilaiden tulisi välttää NSAID-lääkkeitä (ei-steroidiset tulehduskipulääkkeet), jotka voivat pahentaa oireita, ja käyttää parasetamolia kivun tai kuumeen lievitykseen.

Vaihe 1: Aloita toisen sukupolven H1-antihistamiinimonoterapialla säännöllisesti otettuna tarpeen mukaan otettavan sijaan. Nämä lääkkeet aiheuttavat vähemmän sivuvaikutuksia kuin ensimmäisen sukupolven antihistamiinit. Tämä lähestymistapa saavuttaa kuitenkin täyden kontrollin alle 50 %:ssa potilaista.

Vaihe 2: Toisen sukupolven antihistamiinien annoksen nostaminen jopa nelinkertaiseksi FDA:n hyväksymään annokseen. Lisähoitoja voivat sisältää ylimääräiset H1-antihistamiinit tai antileukotrieenilääkkeet. Lyhytaikaiset suun kautta annettavat glukokortikoidit voivat palauttaa kontrollin, mutta voivat johtaa relapsiin lääkityksen lopettamisen jälkeen.

Vaihe 3: Hoidolle vastustavissa tapauksissa vaihtoehdot sisältävät:

1. Omalizumab: Ainoa FDA:n hyväksymä biologinen lääke antihistamiineille vastustavaan krooniseen urtikariaan, jota tukee korkealaatuiset todisteet useista satunnaistetuista kontrolloiduista tutkimuksista. 300 mg:n annoksella 4 viikon välein se osoittaa kliinisesti merkittäviä parannuksia oireissa ja elämänlaadussa.
2. Syklosporiini: Osoitettu tehokkaaksi useissa satunnaistetuissa kontrolloiduissa tutkimuksissa, jos omalizumab epäonnistuu 6 kuukauden jälkeen.
3. Vaihtoehtoiset lääkkeet: Sisältäen dapsonin, hydroksiklorokiinin, stanozololin, mykofenolaatin, sulfasalasiinin ja kolkisiinin, vaikka todisteet vaihtelevat näille vaihtoehdoille.

Käynnissä olevat kliiniset tutkimukset tutkivat uusia hoitoja, jotka kohdistuvat interleukiini-4/interleukiini-13:een, interleukiini-5:een, tymusstromaaliseen lymfopoietiiniin, Siglec-8:aan, voimakkaampiin anti-IgE-vasta-aineisiin ja Brutonin tyrosiinikinaasin estäjiin.

Mitä odottaa pitkällä aikavälillä

Prospektiiviset tutkimukset osoittavat, että vuosi hoidon aloittamisen jälkeen 35 % kroonisen urtikarian potilaista tulee oireettomiksi, kun taas 29 % kokee lievennettyjä oireita. Remissioprosentit eroavat merkittävästi tyyppien välillä: 47 % krooniselle spontaanille urtikarialle, mutta vain 16 % krooniselle indusoituvalle urtikarialle.

Tekijät, jotka liittyvät pidempään sairauden kestoon, sisältävät angioödeeman läsnäolon, suuremman sairauden vakavuuden ja autoimmuunikilpirauhassairauden. Ennustamaton kulkutapa ja vaihtelevat hoitovasteet tarkoittavat, että potilaiden tulisi ylläpitää säännöllistä seurantaa terveydenhuollon tarjoajiensa kanssa.

Tulevat tutkimussuunnat

Tutkimus jatkaa selvitystä, miksi jotkut potilaat kehittävät kroonisen urtikarian. Osalla potilaista on erilaisia autovasta-aineita, mutta niiden tarkka rooli sairauden aiheuttamisessa, hoidon ohjaamisessa tai ennusteessa on edelleen epäselvä.

Uudet tiedot viittaavat siihen, että hoidon vastaavuus ja sairauden kulkutapa voivat liittyä autovasta-aineiden, tulehduksen merkkiaineiden, kliinisten merkkiaineiden ja seerumin IgE-tasojen läsnäoloon. Tulevaisuuden laboratoriotestaus saattaa auttaa ennustamaan sairauden kestoa ja todennäköisyyttä vastata tiettyihin hoitoihin, vaikka tällä hetkellä säännöllistä laajaa testausta ei suositella.

Keskeiset opit potilaille

Vaikka terveydenhuollon tarjoajat eivät usein pysty tunnistamaan tarkkaa syytä krooniselle urtikarialle, tehokkaat hoitostrategiat voivat parantaa merkittävästi elämänlaatua. Hoito noudattaa porrastettua lähestymistapaa, ja potilaiden tulisi:

• Ottaa lääkkeet säännöllisesti määräyksen mukaisesti pikemminkin kuin vain puhkeamien aikana
• Välttää tunnettuja laukaisutekijöitä, mukaan lukien NSAID-lääkkeet, alkoholi ja stressi mahdollisuuksien mukaan
• Työskennellä terveydenhuollon tarjoajansa kanssa tunnistaakseen mahdolliset indusoidut laukaisutekijät testauksen kautta
• Ylläpitää realistisia odotuksia hoitoaikatauluista ja tuloksista
• Harkita adrenaliinin kantamista, jos heillä on liikunta-aiheutunut urtikaria tai anafylaksian riski

Ala kehittyy jatkuvasti uusien tutkittavien hoitojen myötä, tarjoten toivoa vaikeasti kontrolloitavien oireiden potilaille.

Lähdetiedot

Alkuperäinen artikkeli: Krooninen urtikaria
Tekijä: David M. Lang, M.D.
Julkaisu: The New England Journal of Medicine 2022;387:824-31
DOI: 10.1056/NEJMra2120166

Tämä potilasystävällinen artikkeli perustuu The New England Journal of Medicine -lehden vertaisarvioituun tutkimukseen. Se säilyttää alkuperäisen julkaisun kaikki merkittävät löydökset, datapisteet ja kliiniset suositukset samalla kun lääketieteellinen terminologia on käännetty potilaan ymmärtämisen vuoksi.