Kryoglobulinemia: Yksi nimi kahdelle erilaiselle sairaudelle

Sisällysluettelo

• Mikä on kryoglobulinemia ja miksi se on tärkeää
• Kryoglobulinemian kolme tyyppiä
• Kryoglobulinemian syyt
• Oireet ja vaikutus kehoon
• Diagnosointi
• Sairauden kulku ja ennuste
• Hoidot
• Keskeiset erot tyypin I ja sekakryoglobulinemian välillä
• Lähteet

Mikä on kryoglobulinemia ja miksi se on tärkeää

Kryoglobulinemia on harvinainen verisairaus, jossa tietyt veren proteiinit, immunoglobuliinit, paksuuntuvat ja muodostavat kokkareita kylmässä (alle 4°C) ja liukenevat uudelleen lämmetessään. Nämä poikkeavat proteiinit löydettiin ensimmäisen kerran vuonna 1933, ja myöhemmin havaittiin, että ne voivat aiheuttaa vakavia terveysongelmia varastoituessaan verisuoniin.

Potilaiden on tärkeää ymmärtää, että kryoglobulinemia ei ole vain yksi sairaus, vaan käytännössä kaksi erilaista tautia, joilla on sama nimi. Ero on ratkaisevan tärkeä, koska tyypeillä on eri syyt, ne vaikuttavat kehoon eri tavoin ja vaativat täysin erilaisia hoitoja. Oikea diagnoosi on elintärkeä tehokkaan hoidon kannalta.

Kryoglobulinemian kolme tyyppiä

Kryoglobulinemia jaetaan kolmeen tyyppiin immunoglobuliinien perusteella:

Tyypin I kryoglobulinemia: Tässä tyypissä on yksi poikkeava immunoglobuliini (monoklonaalinen immunoglobuliini), joka voi olla IgM, IgG tai IgA. Typpi I muodostaa noin 10 % kaikista tapauksista.

Tyypin II kryoglobulinemia: Tämä sekatyyppi sisältää polyklonaalista IgG:tä ja monoklonaalista IgM:ää, jolla on reumatekijäaktiivisuus. Typpi II muodostaa noin 50 % tapauksista.

Tyypin III kryoglobulinemia: Tämä sekatyyppi sisältää polyklonaalista IgG:tä ja polyklonaalista IgM:ää. Typpi III muodostaa noin 40 % tapauksista.

Tyypit II ja III tunnetaan yhdessä "sekakryoglobulinemioina" ja käyttäytyvät hyvin eri tavoin kuin tyyppi I, minkä vuokni lääkärit pitävät niitä nykyään kahtena erillisenä sairautena, vaikka niillä on sama nimi.

Kryoglobulinemian syyt

Kryoglobulinemian syyt voidaan jakaa kolmeen pääluokkaan:

• Veren sairaudet: Kuten Waldenströmin makroglobulinemia, moninkertainen myelooma, non-Hodgkinin lymfooma, krooninen lymfaattinen leukemia ja kliinisesti merkittävä monoklonaalinen gammapatia
• Systeemiset autoimmuunisairaudet: Kuten Sjögrenin oireyhtymä, systeeminen lupus erythematosus ja nivelreuma
• Krooniset infektiot: Ensisijaisesti hepatiitti C -virus (HCV), mutta myös hepatiitti B, HIV ja harvemmin muut virukset, bakteerit, sienet tai loiset

Hepatiitti C:n löytyminen 1990-luvun alussa oli erityisen merkittävää, koska se tunnistettiin johtavaksi syyksi sille, mitä aiemmin kutsuttiin "idiopaattiseksi" sekakryoglobulinemiaksi (tapaukset ilman tunnettua syytä).

Oireet ja vaikutus kehoon

Kryoglobulinemia voi vaikuttaa lähes mihin tahansa elinjärjestelmään, mikä tekee siitä systeemisen sairauden. Oireet eroavat kuitenkin merkittävästi tyypin I ja sekakryoglobulinemian välillä:

Iho-oireet: Iho-ongelmat esiintyvät useimmissa sekakryoglobulinemiapotilaissa, tyypillisesti verisuonipurppuran (liilat läiskät) muodossa, joka joskus muuttuu nekroottiseksi (kudoksen kuolio). Tyypin I kryoglobulinemiassa ihovaikutukset riippuvat enemmän lämpötilasta, ja ihonekroosi on paljon voimakkaampaa.

Nivelten ja lihasten oireet: Useimmat sekakryoglobulinemiapotilaat kokevat tulehduksellista, molemminpuolista, symmetristä, ei-destruktiivista nivelkipua, joka vaikuttaa suuriin niveleihin. Nämä oireet voivat muistuttaa nivelreumaa, mikä johtaa joskus väärään diagnoosiin.

Hermosto-ongelmat: Yleisin neurologinen ongelma sekakryoglobulinemiassa on sensorimotorinen polyneuropatia. Aivojen osallistuminen on hyvin harvinaista. Tyypin I kryoglobulinemiassa neurologiset oireet voivat liittyä lymfooman tunkeutumiseen tai hyperviskositeettioireyhtymään.

Munuaisten oireet: Noin kolmannes sekakryoglobulinemiapotilaista kokevat munuaisongelmia, yleensä membranoproliferatiivisen glomerulonefriitin muodossa. Munuaiskomplikaatiot esiintyvät myös tyypin I kryoglobulinemiassa, usein liittyen taustalla olevaan verisyyöpään.

Hyperviskositeetti-oireet (tyyppi I): Kun veressä on suuria määriä monoklonaalista immunoglobuliinia, potilaat voivat kokea veren paksuuteen liittyviä oireita, kuten:

• Sumuinen näkö, näön menetys tai kaksoiskuvat
• Kuulon heikkeneminen
• Limakalvoverenvuodot
• Päänsärky ja sekavuus
• Huimaus ja epänormaalit silmänliikkeet
• Tasapaino-ongelmat
• Aivohalvaus

Diagnosointi

Kryoglobulinemian diagnosointi voi olla haastavaa tiukkojen näytteenottovaatimusten vuoksi. Noin 9 % potilaista saa aluksi vääriä negatiivisia testituloksia, koska asianmukaisia menettelytapoja ei noudatettu.

Tarkkoja testejä varten verinäytteet on säilytettävä 37°C:ssa (kehonlämpö) keskipakotuksen saakka laboratoriossa. Kryoprekipitaatti näkyy putken pelletissä reunana, mitattuna grammoina litrassa tai semikvantitatiivisesti. Immunofenotypointi tunnistaa, mitkä immunoglobuliinit ovat mukana, määrittäen onko kyseessä tyyppi I, II vai III.

Kun verikokeet eivät ole ratkaisevia, lääkärit voivat suorittaa koepaloja vaikutetuista kudoksista, kuten ihosta, munuaisesta tai ääreishermoista. Nämä koepalat voivat tarjota lopullista näyttöä kryoglobulinemiasta tunnusomaisten tulehduksen tai varastumien kuvioiden kautta.

Diagnostinen tutkimus eroaa tyyppien välillä:

• Tyypin I testaus sisältää täyden verenkuvan, proteiinielektroforeesin, seerumiproteiini-immunofikaation, rintakehän ja vatsan CT-kuvaukset, PET-kuvaukset ja luuydinnäytteen
• Sekakryoglobulinemian testaus sisältää virusserologiset testit, autoimmuunivasta-ainetestit ja mahdollisesti sylkirauhasen koepalan

Sairauden kulku ja ennuste

Kryoglobulinemian luonnollinen historia vaihtelee merkittävästi tyypin mukaan:

HCV-liittyvälle sekakryoglobulinemialle:

• 25–30 % potilaista pysyy oireettomina
• 40–45 %:lla on enimmäkseen lieviä ihovaikutuksia
• 20–30 %:lla on merkittävää elinvahinkoa
• 7–12 %:lla kehittyy B-solusyöpä
• 2–5 %:lla kehittyy nopeasti etenevä, hengenvaarallinen vaskuliitti

Ennen moderneja hoitoja sekakryoglobulinemiapotilaiden 5-vuotisyleisselviytyminen oli noin 75 %, ja bakteeri-infektiot sekä maksan loppuvaiheen sairaus olivat tärkeimmät kuolinsyyt. Maksakirroosi ja vaskuliitin vakavuus (erityisesti munuaisten osallistuminen) olivat tärkeimmät ennustetekijät.

Suoraan vaikuttavien antiviraalilääkkeiden tulolla on dramaattisesti parannettu HCV-liittyvän kryoglobulinemian lopputuloksia, kestäville virologisille vastauksille yli 95 %:n ja erinomaisilla turvallisuusprofiileilla.

Hoidot

Hoitostrategiat eroavat täysin kahden kryoglobulinemiatyypin välillä:

Tyypin I kryoglobulinemialle: Hoito keskittyy taustalla olevan verisairauden, tyypillisesti hematologisten syöpien, hoitamiseen. Tämä voi sisältää kemoterapiaa, immunoterapiaa tai muita syöpäkohtaisia hoitoja.

Sekakryoglobulinemialle: Hoito kohdistuu joko taustasyyhyn (kuten antiviraaliseen hoitoon hepatiitti C:lle) tai autoimmuuniprosessin ajavaan B-solulinjan klooniin. Lähestymistapa on räätälöitävä kattavien testien kautta tunnistetun erityisen syyn mukaan.

Aikaisemmat empiiriset lähestymistavat glukokortikoidien, perinteisten immunosuppressanttien ja plasmaerotuksen avulla tuottivat epäjohdonmukaisia lopputuloksia ja huonon ennusteen. Nykyaikaiset kohdennetut hoidot muuttavat molempien tilojen luonnollista historiaa.

Keskeiset erot tyypin I ja sekakryoglobulinemian välillä

Näiden erojen ymmärtäminen on ratkaisevan tärkeää potilaille:

Tyypin I kryoglobulinemia:

• On aito hemostaasihäiriö (veren hyytymisongelma)
• Aiheuttaa mekaanista verisuonten tukkeutumista hyperviskositeetin ja tromboosin kautta
• Johtuu tyypillisesti hematologisista syövistä
• Hoito kohdistuu taustalla olevaan verisyyöpään

Sekakryoglobulinemia (tyypit II ja III):

• On aito tulehduksellinen pienten verisuonten vaskuliitti
• Aiheutuu komplementtivälitteisestä immuunikompleksien varastoitumisesta
• Ominaispiirteinen on indolentti B-solun limfoproliferaatio, joka voi muuttua avoimeksi lymfoomaksi
• Hoito kohdistuu joko taustasyyhyn tai B-soluklooniin

Lähteet

Alkuperäisen artikkelin otsikko: Cryoglobulinemia — One Name for Two Diseases

Kirjoittajat: Patrice Cacoub, M.D., Matheus Vieira, M.D., and David Saadoun, M.D., Ph.D.

Julkaisu: The New England Journal of Medicine, 17. lokakuuta 2024

DOI: 10.1056/NEJMra2400092

Tämä potilasystävällinen artikkeli perustuu vertaisarvioituun tutkimukseen ja pyrkii tekemään monimutkaisesta lääketieteellisestä tiedosta saatavilla olevaa säilyttäen samalla kaikki olennaiset tieteelliset tiedot ja löydökset alkuperäisestä julkaisusta.