Herpes gladiatorumin ymmärtäminen: Painijan ihotartunnan tapausselostus

Sisällysluettelo

• Tapausesitys: 20-vuotias painija
• Sairaus- ja tutkimushistoria
• Laboratoriotutkimusten tulokset
• Mahdolliset syyt: Differenssidiagnoosi
• Lääkärin kliininen arvio
• Tartuntataudin torjunnan näkökohdat
• Diagnostiikka ja hoitokäytäntö
• Loppudiagnoosi ja keskustelu
• Mitä tämä merkitsee potilaille
• Lähdetiedot

Tapausesitys: 20-vuotias painija

20-vuotias miespuolinen yliopistopainija saapui päivystykseen laajentuneen märkivän ihottuman vuoksi, joka oli kehittynyt muutamassa päivässä. Oireet alkoivat vasemmassa kyynärvarressa kolme päivää aiemmin aiheuttaen pistelytunnetta suihkuissa. Opiskelija-urheilijana hän oli ensin konsultoinut urheiluvalmentajaansa, joka ohjasi hänet opiskelijaterveyskeskukseen.

Seuraavana päivänä ihottuma oli levinnyt oikeaan käsivarteen. Terveydenhuollon ammattilaiset määräsivät oraalisesti trimetoprimi-sulfametoksatsolia (antibioottiyhdistelmä) ja paikallisesti mupirosiinia (antibioottivoide). Hoidosta huolimatta ihottuma jatkoi leviämistään, ja seuraavana päivänä uusia muutoksia ilmaantui rintakehään, kasvoihin ja korviin.

Käytyään ensisijaisen hoitavan lääkärinsä luona, joka oli ohjannut hänet ihotautilääkärille, potilas ei kyennyt saamaan välitöntä aikaa ja päätyi päivystykseen. Hän kuvaili ihottuman aiheuttavan voimakasta kutinaa ja sen levittäytyneen huolimatta antimikrobisesta hoidosta. Merkittävää oli, että hän kertoi lähikontaktista toisen miehen kanssa, jolla oli ollut samankaltainen ihottuma muutama päivä ennen oireiden alkua.

Sairaus- ja tutkimushistoria

Potilaan sairaushistoriaan kuuluivat suun herpes simplex -virus (HSV) -infektio, allerginen nuha, polvilumpion jännetulehdus sekä nielurisojen poisto. Kolme vuotta aiemmin häntä oli hoidettu metisilliini-herkästä Staphylococcus aureus -infektiota vastaan oikeassa käsivarressaan paikallisilla antibiooteilla. Hänen nykyisiin lääkkeisiinsä kuuluivat määrätyt trimetoprimi-sulfametoksatsoli, loratadiini (antihistamiini) ja tarvittaessa inhalaatioalbuterolia.

Hän oli saanut kaksi SARS-CoV-2-rokotusta, mutta ei apinarokkoa, koska hänellä ei ollut tunnistettuja riskitekijöitä. Potilas kertoi olevan seksuaalisesti aktiivinen naisten kanssa, käytti sähkösavuketta, mutta ei käyttänyt alkoholia, tupakkaa tai huumausaineita. Hän asui yliopiston asuntolassa ja oli aktiivinen jäsen painijoukkueessa.

Tutkimuksessa hänen elintoimintansa olivat normaalit: lämpötila 36,2°C, syke 88 lyöntiä minuutissa, verenpaine 129/74 mmHg, hengitystiheys 18 hengitystä minuutissa ja happikyllästys 98% huoneilmassa. Hän painoi 77 kg ja näytti lihaksikkaalta.

Ihotutkimus paljasti kymmeniä ryhmittyneitä, koholla olevia vesikulopustuloosisia muutoksia (nestetäytteisiä rakkuloita, joissa on mätää) punaisilla tyvillä eri kehitysvaiheissa. Jotkut muutokset olivat pustuloosisia, toisissa oli napankuoppa (keskeinen painauma), ja toiset olivat muodostaneet rupiä tai ruhjeita (kuivia, tummia rupiä). Joillain alueilla näkyi konfluenssia, jossa muutokset olivat sulautuneet yhteen.

Muutokset sijaitsivat useilla alueilla, mukaan lukien:

• Kyynärkuopat
• Posket
• Vartalo ja selkä
• Vasen kainalo
• Oikean vatsan alaosa
• Pohjet
• Takaraivo
• Korvien takana oleva alue

Potilaalla oli myös punoitusta intertriginoosisilla alueilla (ihonluomissa, joissa iho hankautuu toista ihoa vasteen). Loput hänen fysikaalisesta tutkimuksestaan olivat normaalit.

Laboratoriotutkimusten tulokset

Verikokeet osoittivat normaalit elektrolyyttitasot, glukoosi, albumiini, globuliini, maksaentsyymit (alaniamiinitransferaasi ja aspartaattiamiinitransferaasi) ja bilirubiini. Munuaistoimintatestit olivat myös normaalit. Muut laboratoriotulokset sisälsivät:

Verenkuvan tulokset:

• Hemoglobiini: 15,3 g/dL (normaali alue: 13,5-17,5 g/dL)
• Hematokriitti: 46,8 % (normaali alue: 41,0-53,0 %)
• Valkosolujen määrä: 4 650 /μL (normaali alue: 4 500-11 000 /μL)
• Neutrofiilit: 2 390 /μL (normaali alue: 1 800-8 100 /μL)
• Lymfosyytit: 1 150 /μL (normaali alue: 1 200-5 200 /μL)
• Monosyytit: 740 /μL (normaali alue: 200-1 400 /μL)
• Eosinofiilit: 210 /μL (normaali alue: 0-1 000 /μL)
• Epäkypsät granulosyytit: 1,5 % (normaali alue: 0-0,9 %) mukaan lukien metamyelosyytit, myelosyytit ja promyelosyytit
• Verihiutaleiden määrä: 198 000 /μL (normaali alue: 150 000-400 000 /μL)

Testit SARS-CoV-2:lle ja HIV-tyypeille 1 ja 2 olivat negatiiviset. Epäkypsien granulosyyttien läsnäolo herätti huolta ja vaati lisätutkimusta manuaalisella diff-laskennalla.

Mahdolliset syyt: Differenssidiagnoosi

Hoitotiimi harkitsi useita mahdollisia syitä potilaan vesikulopustuloosiselle ihottumalle, jaettuna ei-tartunnanaiheuttajiin ja tartunnanaiheuttajiin.

Ei-tartunnanaiheuttajiin kuuluivat:

• Autoimmuunisairaudet (sarkoidoosi, perforoivat ihosairaudet, porfyria)
• Syöpätaudit (leukemia cutis tai muut hematologiset syövät)
• Lääkereaktiot (erityisesti sulfaa sisältäviin antimikrobeihin)
• Erythema multiforme (allerginen ihoreaktio)
• Neutrofiiliset dermatoosit (kuten Sweetin oireyhtymä)
• Vesikuloosa pityriasis rosea
• Ekseema vaccinatum

Harkitut tartunnanaiheuttajat:

1. Virusinfektiot: Herpesvirukset (HSV-1, HSV-2, varicella-zoster-virus), rokkovirukset (moluskuum, apinarokkovirus), parvovirus, enterovirus, tuhkarokkovirus ja HIV
2. Bakteeri-infektiot: Staphylococcus aureus -follikuliitti, pseudomonas-follikuliitti, rickettsia-infektio, perna, ei-tuberkuloosinen mykobakteeri-infektio, kuppa ja punkkikuume
3. Sienitaudit: Kryptokokkoosi, histoplasmaasi ja talaromyces-infektio
4. Loisinfestaatio: Nodulaarinen syyhy

Potilaan lievät oireet ilman kuumetta tai systeemistä sairautta tekivät monista vakavista infektioista epätodennäköisiä. Hänen painijataustansa ja raportti kontaktista henkilön kanssa, jolla oli samanlainen ihottuma, viittasivat ihokosketuksesta tarttuneeseen infektioon. Ihottuman eteneminen käsivarsista vartaloon (sentripetaalinen jakautuminen) ja eri kehitysvaiheissa olevat muutokset auttoivat kaventamaan mahdollisia syitä.

Lääkärin kliininen arvio

Konsultoiva lääkäri totesi, että vaikka potilaan oireet viittasivat aluksi herpes gladiatorumiin (HSV-infektio painijoilla), ihottuman laajuus herätti huolta. Maailmanlaajuisen apinarokkoepidemian aikana jopa potilaat ilman tyypillisiä riskitekijöitä sairastuivat apinarokkoon.

Lääkäri otti yhteyttä potilaan painijavalmentajaan ja sai tietää, että useilla joukkuekavereilla oli ollut vastaavanlaisia ihottumia, jotka olivat parantuneet trimetoprimi-sulfametoksatsoli-hoidolla. Tämä tieto oli ratkaisevaa mutta myös huolestuttavaa, koska joukkue matkusti kilpailuun diagnostiikkatestien ollessa vireillä.

Päätös testata apinarokkoa oli monimutkainen, koska se vaati erityiskäsittelyä, joka saattoi viivästyttää muita diagnostiikkatestejä. Hoitotiimi otti yhteyttä Massachusettsin terveysvirastoon ja sairaalan erikoistartuntaohjelmaan nopeuttaakseen testausta sekä apinarokon että HSV-infektion osalta.

Tartuntataudin torjunnan näkökohdat

Mahdollisen apinarokkoinfektion vuoksi sairaala otti käyttöön tiukat tartuntataudin torjunnan toimenpiteet. Sairaala käytti sähköistä päätöstukityökalua apinarokkoarviointeja varten, ja tämä potilas täytti huolen kriteerit.

Epäillyn apinarokon tartuntataudin torjunnan protokollat sisälsivät:

• Potilaan sijoittaminen yksityishuoneeseen omalla kylpyhuoneella
• Erityisten henkilökohtaisten suojavarusteiden käyttö: viitta, käsineet, silmäsuojat ja N95-hengityssuojain
• "Tunnista-eristä-informoi"-lähestymistavan noudattaminen uusien tartuntatautien kohdalla
• Viestintä terveysviranomaisten kanssa

Sairaalan kliinisen päätöksen tukijärjestelmä, joka otettiin käyttöön apinarokkoepidemian aikana, oli osoittanut 35 %:n positiivisen ennustearvon ja 99 %:n negatiivisen ennustearvon apinarokkotapausten tunnistamisessa perustuen 668 käyttöanalyysiin.

Diagnostiikka ja hoitokäytäntö

Odottaessaan testituloksia potilas sai kaksi hoitoa:

1. Tekovirimaattia laajennetun käyttöprotokollan kautta mahdollista apinarokkoinfektiota varten
2. Valasikloviiriä mahdollista herpesvirusinfektiota varten

Massachusettsin terveysviraston laboratorio suoritti nukleiinihappotestauksen ei-isorokko-ortopoksvirukselle (mukaan lukien apinarokkovirus) varmistaakseen mahdollisimman nopeat tulokset. Potilas kotiutettiin ohjeistuksella eristää kotona, kunnes testitulokset saatiin.

Terveysviranomaiset vahvistivat, että potilaan matkustaneilla joukkuekavereilla ei ollut apinarokon oireita. Testitulokset palautuivat osoittaen:

• Negatiivinen ei-isorokko-ortopoksvirukselle (apinarokko)
• Negatiivinen HSV-2:lle
• Negatiivinen varicella-zoster-virus (VZV):lle
• Positiivinen HSV-1:lle

Nämä tulokset vahvistivat herpes simplex -virustyypin 1 infektion syyksi. Tekovirimaatti-hoito keskeytettiin, ja valasikloviiri-hoitoa jatkettiin HSV-infektiolle.

Loppudiagnoosi ja keskustelu

Loppudiagnoosiksi tuli herpes gladiatorum, jonka aiheutti HSV-1-infektio. Tämä sairauskuva kuvattiin ensimmäisen kerran vuonna 1964 painijoiden keskuudessa ja on hyvin dokumentoitu kosketuslajeissa, mukaan lukien paini ja rugby (jossa sitä kutsutaan toisinaan "herpes rugbiorumiksi").

Merkittävä epidemia tapahtui vuonna 1989 Minnesotan lukion painileirillä, joka koski 60 osallistujaa. Tartunta tapahtuu tyypillisesti suoran ihokosketuksen kautta tai kontaktilla saastuneiden pintojen, kuten painimattojen, kautta. Painin luonne tarjoaa pitkittynyttä läheistä kontaktia, joka helpottaa tartuntaa.

Autoinokulaatio (itselle leviäminen) voi tapahtua, mikä selittää, miksi muutokset ilmestyvät useissa kehitysvaiheissa. Muutokset ilmestyvät tyypillisesti paljaalle iholle, joka koskettaa vastustajia painissa, erityisesti kasvoilla, kaulalla ja kyynärvarsilla.

Hoitosuositukset suosittelevat:

• Valasikloviiriä kahdesti päivässä 10-14 päivää ensi-infektiolle
• Valasikloviiriä kahdesti päivässä 5-7 päivää uusiutuville infektioille

Mitä tämä merkitsee potilaille

Tämä tapaus havainnollistaa useita tärkeitä seikkoja potilaille, erityisesti kosketuslajeja harrastaville urheilijoille:

Painijoille ja kosketuslajiurheilijoille:

• Herpes gladiatorum on tunnettu riski ihokosketusta sisältävissä lajeissa
• Aikainen tunnistaminen ja hoito ovat tärkeitä leviämisen estämiseksi
• Muutokset ilmestyvät tyypillisesti paljaille ihoalueille, jotka koskettavat vastustajia
• Kerro terveydenhuollon ammattilaisille urheiluharrastuksesta etsiessä hoitoa ihosairauksista

Koskien tartuntatautihuolia:

• Samankaltaiset oireet voivat edustaa erilaisia diagnooseja, jotka vaativat erilaisia hoitoja
• Täydellinen tiedosto altistumisista ja toiminnasta auttaa tarkan diagnoosin asettamisessa
• Julkisen terveyden toimenpiteet epidemia-aikoina voivat vaikuttaa hoitomenetelmiin
• Eristys voi olla tarpeen odotettaessa tiettyjen infektioiden testituloksia

Yleiset terveysneuvot:

• Ilmoita terveydenhuollon ammattilaisille läheisissä kontakteissa esiintyvistä vastaavista oireista
• Suorita määrätyt hoidot loppuun, vaikka oireet näyttäisivät lievittyvän
• Noudata eristyssuosituksia infektioiden leviämisen estämiseksi muille
• Keskustele rokotusvaihtoehdoista terveydenhuollon ammattilaisten kanssa toiminnan ja altistumisen perusteella

Lähdetiedot

Alkuperäisen artikkelin otsikko: Case 16-2024: A 20-Year-Old Man with a Pustular Rash

Tekijät: Demetre C. Daskalakis, Howard M. Heller, Erica S. Shenoy, Katherine Hsu

Julkaisu: The New England Journal of Medicine, 30. toukokuuta 2024

DOI: 10.1056/NEJMcpc2312737

Tämä potilasystävällinen artikkeli perustuu Massachusetts General Hospitalin tapausraporttien vertaisarvioituyn tutkimukseen.