Influenssan ymmärtäminen: Oppeja vuosisadan pandemianvastauksesta

Sisällysluettelo

• Tapaustarkastelu: 24-vuotias mies
• Fyysinen tutkimus ja löydökset
• Differentiaalidiagnoosi
• Vuoden 1918 influenssapandemia
• Influenssaviruksen löytäminen
• Ensimmäisten rokotteiden kehittäminen
• Influenssan seurantajärjestelmät
• Vuoden 1957 Aasian influenssapandemia
• Vuoden 1968 Hongkongin influenssapandemia
• Vuoden 2009 sikainfluenssapandemia
• Influenssasuojan nykytila
• Vaikutukset tuleviin pandemioihin
• Lähdetiedot

Tapaustarkastelu: 24-vuotias mies

Maaliskuussa 1923 entuudestaan terve 24-vuotias mies saapui Massachusetts General -sairaalaan vakavien hengitysoireiden kanssa. Sairaus alkoi kolme päivää aiemmin yleisheikkoudella, voimattomuudella, päänsäryllä ja selkäkivulla. Seuraavien kahden päivän aikana oireet pahenivat, ja hän pysyi lähinnä vuoteenomana.

Päivää ennen sairaalahoitoonottoa hänelle kehittyi kuume, kuiva yskä ja voimakkaat vilunväreet, jotka aiheuttivat rajusta vapinaa ja sikiöasentoon kietoutumista. Hän otti aspiriinia 10 grainin (648 mg) annoksin neljän tunnin välein, mikä lievitti jonkin verran pään- ja selkäkipua. Sairaalahoitoonoton päivänä hän heräsi hengitysvaikeuksiin ja rintakipuun xifoidin alapuolella (rintalastan alaosa), mikä paheni syvällä hengittämisellä ja yskinnällä.

Fyysinen tutkimus ja löydökset

Potilaalla mitattiin korkea peräpään lämpötila (39,5°C–40,8°C eli 103,1°F–105,4°F), kohonnut syke (92–145 lyöntiä/min) ja nopea hengitystaajuus (28–58 hengitystä/min). Hän vaikutti akuutisti sairaalta, hermostuneelta ja värisi huolimatta useista peitteistä.

Hengitys oli nopeaa, matalaa ja vaivalloista, ja siihen liittyi usein raastava yskä, joka tuotti vaaleanpunaista, paksua, hieman mätää sisältävää yskösnestettä. Yskä aiheutti sietämätöntä kipua alemman rintalastan alapuolella.

Tutkimus paljasti:

• Sydänäänet nopeat ja säännölliset, pehmeä systolinen suhina
• Hengitysäänet vaimennettuina oikean selän alapäässä
• Ei ralehääniä (epänormaaleja keuhkoääniä) eikä hankausääntä
• Valkosolujen määrä vaihdellut 3 700–14 500/µl, joista 79 % neutrofiilejä (infektioita torjuvia valkosoluja)
• Veriviljelyt bakteerikasvua tuottamattomat

Rintakeän röntgenkuvassa näkyi molemminpuolisia laikullisia tiivistymiä (tiheitä keuhkoalueita), eniten yhtenäisinä oikeassa yläliuskaassa ja vasemmassa alaliuskaassa, mikä viittasi keuhkokuumeeseen. Vasemmassa hiluksessa (hengitystien ja verisuonten kohdassa keuhkoihin) havaittiin täyteisyyttä, mikä saattoi viitata turvonneisiin imusolmukkeisiin (lymfadenopatiaan).

Huolimatta hoidosta potilaan tila heikkeni neljän päivän aikana. Yskös muuttui mätäisemmäksi, ja vasemman alaselän perkussioääni muuttui tympaniittomammaksi. Hän heikkeni vähitellen ja kuoli neljäntenä sairaalapäivänä.

Differentiaalidiagnoosi

Tapausta analysoineet asiantuntijat pitivät todennäköisenä, että potilas sairasti influenssaa, mahdollisesti bakteerisen yli-infektion aiheuttamaa keuhkokuumetta ja mahdollista mätäkeräystä keuhkopussissa (empyeemaa). Tapaus esiintyi vain viisi vuotta vuoden 1918 tuhoisan influenssapandemian jälkeen, mikä teki influenssasta todennäköisimmän diagnoosin.

Tapaustutkimus tarjoaa näkökulman siihen, kuinka paljon influenssan diagnostiikka, hoito ja ehkäisy ovat edistyneet viimeisen vuosisadan aikana.

Vuoden 1918 influenssapandemia

Vuoden 1918 influenssapandemia, jota usein kutsutaan "espanjantaudiksi", alkoi itse asiassa Yhdysvalloista. Ensimmäinen tapaus havaittiin Yhdysvaltain armeijan kokilla Fort Rileyssä, Kansasissa 4. maaliskuuta 1918. Pian tämän jälkeen Haskell Countyn piirikunnassa lääkäri Loring Miner dokumentoi 18 vakavaa influenssatapausta, joista kolme päättyi kuolemaan.

Valitettavasti ensimmäisen maailmansodan aikana Yhdysvaltain hallinto ei ollut avoin epidemian vakavuudesta. Kuten historioitsija John Barry totesi: "Hallinto valehteli. He valehtelivat kaikesta... Eivät kertoneet kansalle, mitä todella tapahtui." Koska Espanja oli puolueeton sodassa ja raportoi taudista avoimesti, siitä tuli levinnyt nimitys "espanjantauti" huolimatta Yhdysvaltojen alkuperästä.

Pandemia oli tuhoisa:

• 300 000 amerikkalaista kuoli syys–joulukuussa 1918 ainoastaan
• Kuolleisuus oli 10-kertainen verrattuna mihin tahansa muuhun syyhyn samana ajanjaksona vuonna 1915
• Yli 500 miljoonaa ihmistä sairastui maailmanlaajuisesti
• Arviolta 100 miljoonaa ihmistä kuoli maailmanlaajuisesti

Hoitovaihtoehdot olivat erittäin rajalliset vuonna 1918, lähinnä aspiriinia ja oopiumia. Ainoa menestyksekäs toimenpide oli toipuneiden potilaiden veren siirto sairastuneille – nykyään tunnettu konvalessenttiplasmahoitona.

Influenssaviruksen löytäminen

Vuosien ajan "espanjantaudin" aiheuttajana virheellisesti pidettiin Pfeifferin basillia (nykyään Haemophilus influenzae). Tätä bakteeria löydettiin monien – muttei kaikkien – potilaiden ysköksestä, ja sen puuttumisen uskottiin johtuvan viljelyvaikeuksista.

Todellinen influenssavirus tunnistettiin viimein vuonna 1933 Wilson Smithin ja hänen työtovereidensa toimesta. He keräsivät kurkkupesuaineita influenssapotilailta, suodattivat ne bakteeritiiviin kalvon läpi ja altistivat freteille. Fretit kehittivät influenssamaisia oireita kahdessa päivässä.

Mielenkiintoista kyllä, yksi Smithin työtovereista, Charles Stuart-Harris, sai vahingossa influenssan, kun tartunnan saanut fretti aivasti läheltä. Stuart-Harrisista eristettyä virusta käytettiin tartuttamaan aiemmin terve fretti, mikä vahvisti tartunnan.

Ensimmäisten rokotteiden kehittäminen

Kun influenssavirus oli tunnistettu, työ rokotteiden kehittämiseksi käynnistyi. Vuonna 1936 Frank Macfarlane Burnet havaitsi, että influenssavirus kasvoi helposti hedelmöityneissä kananmunissa – menetelmä, jota käytetään yhä nykyään.

Ensimmäinen influenssarokote kehitettiin vuonna 1940 Thomas Francisin ja Jonas Salkin toimesta. Koska influenssalla oli ollut tuhoisa vaikutus armeijaan ensimmäisessä maailmansodassa, Yhdysvaltain sotilaat olivat ensimmäisiä, joita rokotettiin 1940-luvun alussa. Vuoteen 1942 mennessä oli näyttöä rokotteen tehosta, ja ensimmäinen influenssarokote hyväksyttiin siviilikäyttöön vuonna 1946.

Rokottaminen osoittautui erittäin tehokkaaksi: influenssatapauksia oli 10–25 kertaa enemmän rokottamattomilla verrattuna rokotettuihin.

Influenssan seurantajärjestelmät

Rokotteiden kehittyessä seurantajärjestelmistä tuli keskeisiä influenssan seurannassa ja julkisen terveyden toimissa. Yhdysvaltain tautienevalvonta- ja ehkäisukeskus (CDC) perusti ensimmäisen influenssanseurantajärjestelmänsä vuonna 1954.

Maailman terveysjärjestö (WHO) perusti maailmanlaajuisen influenssanseuranta- ja vastausjärjestelmän vuonna 1952. Tämä yhteistyö kattaa nykyään 144 kansallista influenssakeskusta yli 114 maassa, jotka suorittavat ympärivuotista seurantaa.

Nykyään CDC:n influenssanseuranta perustuu neljään osa-alueeseen:

1. Laboratoriotestaus (100 julkisen terveyden laboratoriota ja 300 kliinistä laboratoriota)
2. Avoimen polin tapausten seuranta (3 400 terveydenhuollon tarjoajaa raportoi noin 100 miljoonasta potilaskäynnistä)
3. Sairaalahoitojen seuranta (kattaa 9 % Yhdysvaltain väestöstä FluSurv-NET-järjestelmän kautta)
4. Kuolleisuustilastot (kuolintodistustietojen ja lasten kuolleisuuden seurannan kautta)

Vuoden 1957 Aasian influenssapandemia

Vuoden 1957 influenssapandemia alkoi Etelä-Kiinassa alkuvuodesta 1957. Uusi virustyyppi (influenssa A, alatyyppi H2N2) syntyi mutaatiosta villisorsien lintuinfluenssakannasta, joka yhdistyi ihmisen influenssakantaan.

Kiina ei tuolloin kuulunut WHO:hon eikä ilmoittanut epidemiasta muulle maailmalle. Varoitus tuli Yhdysvaltain mikrobiologilta Maurice Hillemanilta, joka luki tuhansista tapauksista Hongkongissa huhtikuussa 1957 New York Timesista. Hankittuaan virusesimerkin Yhdysvaltain laivaston lääkäreiltä Japanissa Hilleman tunnisti kannan ja varoitti mahdollisesta pandemiasta.

Virus saapui Yhdysvaltoihin kesäkuussa 1957 Aasiasta palaavien tartunnan saaneiden sotilaiden mukana. Pandemiassa oli kaksi aaltoa:

• Ensimmäinen aalto (lokakuu 1957): Vaikutti enimmäkseen kouluikäisiin lapsiin
• Toinen aalto: Vaikutti voimakkaammin vanhempiin aikuisiin, korkeamman kuolleisuuden kanssa

Yhdysvaltojen vastaus oli rajallinen – vain 30 miljoonaa ihmistä rokotettiin (noin 18 % väestöstä). Huolimatta tästä, vuoden 1957 pandemia aiheutti:

• 20 miljoonaa tartuntaa Yhdysvalloissa
• 116 000 kuolemantapausta Yhdysvalloissa
• 1–4 miljoonaa kuolemantapausta maailmanlaajuisesti

Arvion mukaan saatavilla ollut rokote ennen helmikuun 1958 piikkiä pelasti yli miljoonan hengen Yhdysvalloissa.

Vuoden 1968 Hongkongin influenssapandemia

Vuoden 1968 influenssapandemia alkoi Kiinassa heinäkuussa 1968. Kahden viikon kuluessa Hongkongissa oli dokumentoitu 500 000 tapausta. Uusi virustyyppi (influenssa A, alatyyppi H3N2) syntyi geneettisestä mutaatiosta, joka helpotti ihmisestä ihmiseen tarttumista.

Onneksi viruksessa oli tarpeeksi samankaltaisuutta aiempiin kantoihin, jotta aiempi altistus tarjosi osittaista suojaa. Vaikka erittäin tarttuva, "Hongkongin influenssa" aiheutti lievempää sairautta kuin vuosien 1918 ja 1957 pandemiat.

Pandemia johti:

• 1 miljoonaan kuolemantapaukseen maailmanlaajuisesti
• 100 000 kuolemantapaukseen Yhdysvalloissa, enimmäkseen vanhempien aikuisten keskuudessa

Monovalentti rokote tuli saataville, mutta vasta pandemian huippuvaiheen jälkeen.

Vuoden 2009 sikainfluenssapandemia

Vuoden 2009 influenssapandemia alkoi Meksikossa maaliskuussa 2009, ensimmäinen kuolemantapaus tapahtui siellä huhtikuussa. Uusi virustyyppi (influenssa A, alatyyppi H1N1) oli kolminkertainen yhdistelmä lintu-, sika- ja ihmisviruksista, aluksi kutsuttu "sikainfluenssaksi".

Globaali vaikutus sisälsi:

• 700 miljoonaa – 1,4 miljardia sairastunutta maailmanlaajuisesti
• 284 000 arvioitua ylimääräistä kuolemantapausta
• 60 miljoonaa tapausta Yhdysvalloissa
• 274 000 sairaalahoitoa Yhdysvalloissa
• 12 500 arvioitua kuolemantapausta Yhdysvalloissa

Vaikka 41 % Yhdysvaltain väestöstä sai kauden influenssarokotetta, se ei suojannut H1N1:ltä. Monovalentti H1N1-rokote tuli saataville lokakuussa 2009, noin silloin kun Yhdysvaltain tapaukset olivat huipussaan. Vain 27 % Yhdysvaltain väestöstä sai tämän kohdennetun rokotteen, vaikka noin 40 % kouluikäisistä lapsista rokotettiin koulurokotusohjelmien kautta.

Influenssasuojan nykytila

Nykyään influenssarokotteet kehitetään WHO:n johdolla kaksi kertaa vuodessa. Viimeisen 20 vuoden aikana keskimääräinen teho on vaihdellut 40–55 %. Rokotuskattavuus vaihtelee merkittävästi:

• Noin 50 % Yhdysvaltain väestöstä rokotetaan vuosittain
• Lähes 75 % yli 65-vuotiaista rokotetaan joka vuosi
• Lähes 50 % sairausvakuutuksen omaavista rokotetaan
• Vain 15 % vakuuttamattomista saa influenssarokotuksen

Lapsille suunnattu rokotusohjelma on onnistuneesti parantanut kattavuutta lasten keskuudessa. Vastaava aikuisille suunnattu ohjelma on esitetty presidentin budjetissa auttamaan yli 25 miljoonaa vakuuttamatonta aikuista, mutta ohjelmaa ei ole vielä rahoitettu.

COVID-19-pandemian aikana CDC kehitti Respiratory Virus Hospitalization Surveillance Network (RESP-NET) -järjestelmän seuratakseen COVID-19-, influenssa- ja RSV-tartuntoja. Nyt kun COVID-19:n terveyspoikkeustila on päättynyt, CDC:llä ei kuitenkaan ole valtuuksia pakottaa sairaalahoitotietojen raportointia – raportointi National Healthcare Safety Networkiin on vapaaehtoista.

Vaikutukset tuleviin pandemioihin

Huomattavaa tieteellistä edistystä on tapahtunut vuoden 1918 influenssapandemian jälkeen. Olemme tunnistaneet viruksen, kehittäneet rokotteet ja luoneet seurantajärjestelmät, jotka antavat aiemmin varoituksen mahdollisista pandemioista. Merkittäviä haasteita on kuitenkin edelleen:

Poliittinen tahtotila ja sosiaaliset sopimukset ovat pysyneet jäykkinä vuodesta 1918 lähtien. Seurantatietoja raportoidaan vapaaehtoisesti ilman kattavaa sitoutumista standardoituun raportointiin. Yhteisöjen halukkuus toimenpiteisiin, jotka suojaavat muita, on usein riittämätöntä. Viestintähaasteet lisäävät pelonlietsontaa, kiistoja ja väärää tietoa.

Kuten John Barry kirjoitti: "Yhteiskunta ei toimi, jos jokainen ajattelee vain itseään. Sivilisaatio ei määritelmällisesti voi selviytyä siitä." Diagnoosi maallemme on selkeä: huolimatta valtavista tieteellisistä edistysaskeleista, sosiaalisten haasteiden ratkaisemisessa on tehty vähän edistystä, mikä rajoittaa tieteellisen kehityksen vaikutusta.

Aiemmista pandemioista oppimatta jättäminen on jättänyt meille hajanaisen terveydenhuollon, kansanterveyden ja rokotusjakelujärjestelmät. Vaikka COVID-19-pandemian aikana tehtiin merkittäviä edistysaskeleita näiden haavoittuvuuksien tunnistamisessa, meidän on hyödynnettävä näitä oppeja tulevaisuuden pandemioiden varautumiseen.

Lähdetiedot

Alkuperäisen artikkelin otsikko: Tapaus 27-2024: 24-vuotias mies kivun ja hengitysvaikeuksien kanssa

Kirjoittajat: Rochelle P. Walensky, Meridale V. Baggett, Kathy M. Tran, Jo-Anne O. Shepard, David M. Dudzinski, Dennis C. Sgroi

Julkaisu: The New England Journal of Medicine, 5. syyskuuta 2024

DOI: 10.1056/NEJMcpc2402491

Tämä potilasystävällinen artikkeli perustuu The New England Journal of Medicine -lehden vertaisarvioituun tutkimukseen.