Rintasyövän neoadjuvanttihoidon ymmärtäminen: Kattava potilasopas

Sisällysluettelo

• Yhteenveto ja suositukset
• Johdanto neoadjuvanttiseen hoitoon
• Hoidon tavoitteet
• Lääketieteellisen terminologian ymmärtäminen
• Potilasvalintakriteerit
• Ennen hoitoa tehtävä arviointi
• Neoadjuvanttiset hoitovaihtoehdot
• Hoidon jälkeinen arviointi ja hoito
• Kainalon alueen hoito
• Erityishuomiot
• Kliiniset merkitykset potilaille
• Tutkimuksen rajoitukset
• Lähdetiedot

Johdanto neoadjuvanttiseen hoitoon

Neoadjuvanttinen hoito tarkoittaa rintasyövän systeemistä hoitoa, joka annetaan ennen leikkausta. Tyypillisesti se sisältää kemoterapian, mutta kiinnostus neoadjuvanttista endokriinistä hoitoa kohtaan on kasvamassa tietyillä potilasryhmillä. Alun perin tätä hoitomuotoa käytettiin lähinnä paikallisesti edenneisiin syöpiin, mutta nykyään sitä harkitaan yhä useammin myös leikattavissa olevan rintasyövän potilailla.

Hoidon päätarkoitus on kohdistaa systeeminen hoito syöpään ennen paikallista leikkausta. Tämä antaa lääkäreille mahdollisuuden arvioida syövän vastetta hoitoon, mikä auttaa myöhempien hoitojen suunnittelussa. Tässä oppaassa kuvattu hoito perustuu American Joint Committee on Cancer (AJCC) Staging Manualin kahdeksannen painoksen anatominen luokitusjärjestelmään.

Hoidon tavoitteet

Kaikki ei-metastasoituneen invasiivisen rintasyövän systeeminen hoito pyrkii vähentämään etäpesäkkeiden riskiä, mutta ennen leikkausta annettuna hoito palvelee useita erityistarkoituksia. Pääasialliset tavoitteet ovat kasvaimen vaiheen alentaminen (kasvaimen pienentäminen) ja hoidon vastauksen arviointi, joka ohjaa tulevia hoitopäätöksiä.

Kasvaimen vaiheen alentaminen voi mahdollistaa vähemmän laajan rinta- ja kainaloleikkauksen. Tämä voi tarkoittaa mastektomian välttämistä rintaa säästävän leikkauksen hyväksi, parantaa kosmeettisia tuloksia ja vähentää leikkauksen jälkeisiä komplikaatioita, kuten lymfoödeemaa. Tutkimusten mukaan neoadjuvanttinen kemoterapia lisää rintaa säästävän hoidon määrää 49 prosentista 65 prosenttiin verrattuna adjuvanteihin hoitoihin.

Neoadjuvanttinen hoito antaa myös lääkäreille mahdollisuuden arvioida systeemisen hoidon tehokkuutta. Jäännösinvasiivisen syövän esiintyminen ja laajuus hoidon jälkeen ennustaa vahvasti uusiutumisriskiä, erityisesti kolmoisnegatiivisessa (TNBC) ja HER2-positiivisessa rintasyövässä. Lisäksi tämä lähestymistapa tarjoaa tutkijoille mahdollisuuden kerätä kasvainnäytteitä ja verinäytteitä, joista voidaan tunnistaa hoidon vastauksen tai resistenssin biomarkkereita.

Huolimatta varhaisista toiveista, että neoadjuvanttinen hoito parantaisi kokonaiseloonjäämää aloittamalla systeemisen hoidon aiemmin, satunnaistetut kokeet osoittavat vastaavan kuolleisuuden riippumatta siitä, annetaanko vastaava hoito ennen vai jälkeen leikkauksen. Laaja analyysi 4 756 naisesta 10 kokeessa (vuosilta 1983–2002) löysi identtiset 15 vuoden etäpesäkeasteet (38 % molemmissa ryhmissä) ja rintasyöpäkuolleisuusasteet (34 % molemmissa ryhmissä).

Lääketieteellisen terminologian ymmärtäminen

Hoitopäätöksissä käytetään sekä kliinistä että patologista vaihetta. Keskeistä terminologiaa ovat:

• Patologinen vaihe neoadjuvanttisen hoidon jälkeen käyttää "y"-merkintää (ycTN kliiniselle vaiheelle, ypTN tai ypTNM patologiselle vaiheelle)
• Patologinen täydellinen vaste (pCR) edellyttää jäännösinvasiivisen taudin puuttumista sekä rinnassa että otetuissa kainalosolmuissa (ypT0/is ypN0)
• Jäännös in situ -karsinooma ei vaikuta etäpesäkkeiden riskiin potilailla, joilla ei ole jäännösinvasiivista syöpää

Potilasvalintakriteerit

Kirurgisen ja lääketieteellisen onkologian välinen yhteistyö on ratkaisevaa määritettäessä, ketkä potilaat hyötyvät neoadjuvanttisesta hoidosta. Mahdollisia ehdokkaita ovat:

• Paikallisesti edenneen rintasyövän potilaat (vaihe III, T3 tai T4 vauriot) – Nämä syövät eivät usein sovellu välittömään leikkaukseen, ja niiden korkea etäpesäkkeiden riski vaatii systeemistä hoitoa
• Valitut varhaisvaiheen rintasyövän potilaat (vaihe I tai II) – Sopiva, kun rintaa säästävä leikkaus ei ole mahdollinen korkean kasvain-rinta-suhteen tai huonon kosmeettisen tuloksen vuoksi kasvaimen sijainnin takia
• Kolmoisnegatiivisen tai HER2-positiivisen syövän potilaat – Jopa pienemmät (T1c) syövät saattavat hyötyä, erityisesti jos jäännöstaudin tunnistaminen ohjaisi lisähoitoja
• Potilaat, joilla on rajoitettua kliinisesti solmu-positiivista tautia (cN1) – Neoadjuvanttinen hoito voi alentaa kainalosolmujen vaihetta, mahdollisesti välttäen laajan imusolmuleikkauksen
• Potilaat, joilla on väliaikaisia leikkauskontraindikaatioita – Kuten raskaudenaikana diagnosoidut naiset tai ne, jotka tarvitsevat lyhytaikaista antikoagulaatiota

Neoadjuvanttisen hoidon rooli hormoni-reseptoripositiivisessa, HER2-negatiivisessa syövässä on vähemmän selvä. Vaikka kemoterapia harvoin tuottaa patologista täydellistä vastetta näissä tapauksissa (tyypillisesti alle 10–15 %), se usein aiheuttaa riittävän kasvaimen kutistumisen, mikä mahdollistaa rinnan säilymisen mastektomian sijaan.

Ennen hoitoa tehtävä arviointi

Ennen neoadjuvanttisen hoidon aloittamista lääkärit tekevät kattavia arviointeja vahvistaakseen patologian ja dokumentoidakseen taudin laajuuden:

Kasvaimen arviointi vaatii histopatologisen vahvistuksen ja reseptoritilan arvioinnin (estrogeeni- ja progesteronireseptorit sekä HER2). Diagnostiseen biopsiaan tulisi sijoittaa radiopaakki leima kasvaimen kohdalle tulevaa kirurgista ohjausta ja patologista arviointia varten.

Kuvantamistutkimukset dokumentoivat taudin laajuuden ennen hoitoa. Ultraääni yleensä riittää kasvaimen koon dokumentointiin, mutta rintojen magneettikuvaus voi auttaa arvioimaan monikeskistä/monitahoista tautia, erityisesti tiheärintaisten potilaiden kohdalla. Routinemaiset CT-, luu- tai PET/CT-kuvaukset jätetään yleensä pois kliiniseltä vaihe I/II taudilta, mutta ne määrätään vaihe III taudille tai tulehduksellisille rintasyöville.

Solmun arviointi sisältää fyysiset kainalotarkastukset kaikilla vastediagnosoiduilla potilailla. Tuntuville solmuille tehdään ultraääniohjattu ohutneulabiopsia (FNA) tai ydinneulabiopsia (CNB) vahvistamaan patologinen osallistuminen. Ei-tuntuville solmuille kainaloultraääni on rutiinia. Epäilyttävät solmut ultraäänissä käyvät läpi FNA:n tai CNB:n, joiden väärien negatiivisten tulosten määrät ovat 20–25 % FNA:lle ja hieman alemmat CNB:lle.

Biopsialla todetuille osallistuneille imusolmuille lääkärit suosivat radiopaakin leiman tai markkerin sijoittamista mahdollistamaan tunnistamisen neoadjuvanttisen hoidon jälkeen. Merkittujen solmujen poistaminen hoidon jälkeisen sentteli-imusolmubiopsian aikana vähentää väärien negatiivisten tulosten määrää 10,1 prosentista 1,4 prosenttiin prospektiivisten tutkimusten mukaan.

Neoadjuvanttiset hoitovaihtoehdot

Kemoterapia pysyy standardina neoadjuvanttisena hoidossa useimmille potilaille, mukaan lukien paikallisesti edenneen hormoni-reseptoripositiivisen taudin potilailla. Kuitenkin endokriininen hoito saattaa olla sopiva tietyille hormoni-reseptoripositiivisille potilaille.

Hoidon valinta riippuu syövän alatyy

1. Kohonneet rintäsäilyttävän hoidon määrät: Tutkimusten mukaan neoadjuvantti kemoterapia lisää rintaa säästävän hoidon määrää 49 prosentista 65 prosenttiin verrattuna adjuvanteihin hoitomenetelmiin
2. Vähennetyt kainaloleikkauksen komplikaatiot: Kliinisesti positiivisten imusolmukkeiden muuttaminen patologisesti negatiivisiksi voi mahdollistaa sentteli-imusolmukkeen biopsian täyden kainaloiden dissektion sijaan, mikä vähentää lymfödeeman riskiä
3. Personoitu hoito-ohjaus: Vaste neoadjuvanttihoitoon tarjoaa arvokasta ennusteellista tietoa, joka auttaa räätälöimään myöhempiä hoitoja
4. Aikaisempi systeeminen hoito: Mahdollisten mikrometastaasien hoitaminen aikaisemmin myöhemmin hoidon sijaan

Potilaiden tulee kuitenkin ymmärtää, että neoadjuvanttihoitoon liittyy hieman kohonnut paikallisen uusiutuman riski (15 vuoden paikallinen uusiutumisaste 21,4 % verrattuna 15,9 %:iin adjuvanttihoidossa), mikä johtuu pääasiassa lisääntyneestä rintaa säästävän leikkauksen käytöstä.

Tutkimuksen rajoitukset

Neoadjuvanttihoidon tietoja tulkittaessa tulee ottaa huomioon useita rajoituksia:

• Useimmat mainitut tutkimukset käyttivät aiempia luokitusjärjestelmien versioita potilaspopulaatioiden määrittelyyn
• Yksittäisten potilaiden dataan perustuva meta-analyysi sisälsi vuosina 1983–2002 aloitettuja kokeita, ennen monia nykyisiä hoitoedistysaskeleita
• Väärän negatiivisten tulosten määrät kainaloimusolmukkeiden arviointimenetelmissä vaihtelevat 20–25 % FNA-menetelmässä (ohutneulabiopsia) ja hieman alemmat CNB-menetelmässä (putkineulabiopsia)
• Kuvantamismittausten ja patologisten löydösten välinen korrelaatio on kohtalainen erilaisten kasvainvastekuvioiden vuoksi
• Neoadjuvantti- ja adjuvanttihoidon vaikutusta kokonaiseloonjäämiseen vertailevat satunnaistetut kokeet eivät välttämättä ole toteutettavissa

Lähdetiedot

Alkuperäisen artikkelin otsikko: Rintasyövän neoadjuvanttihoidon yleiset periaatteet
Kirjoittajat: William M Sikov, MD, FACP, FNCBC; Judy C Boughey, MD, FACS; Zahraa Al-Hilli, MD, FACS, FRCSI
Osaston toimittaja: Harold J Burstein, MD, PhD
Aputoimittajat: Sadhna R Vora, MD; Wenliang Chen, MD, PhD
Kirjallisuuskatsauksen ajankohta: Helmikuu 2021
Aiheen päivityspäivämäärä: 10. helmikuuta 2021

Tämä potilasystävällinen artikkeli perustuu UpToDate-asiantuntijapalvelun vertaisarvioituun tutkimustietoon. Sisältö ei korvaa lääketieteellistä neuvontaa, diagnoosia tai hoitoa. Kysy aina lääkäriltäsi kaikissa lääketieteellisissä kysymyksissä tai sairauksissa.