Tämä kattava katsaus osoittaa, että munasarjojen ja munanjohdinten muutokset ovat yleisiä, ja niitä esiintyy jopa 35 %:lla esimenopausaalisista ja 17 %:lla postmenopausaalisista potilaista. Artikkelissa kuvataan yksityiskohtaisesti, miten lääkärit arvioivat näitä massoja ultraäänikuvantamisen, verikokeiden (kuten CA-125) ja perusteellisen kliinisen arvion avulla määrittääkseen niiden luonteen – hyvänlaatuisen vai mahdollisesti pahanlaatuisen. Keskeisiä havaintoja ovat se, että monet munasarjasyövät todella alkavat munanjohdinten alueelta, sekä se, että erikoistuneet kuvantamisluokitusjärjestelmät voivat arvioida syöpäriskiä jopa 93 %:n herkkyydellä.
More from Diagnostic Detectives Network
Munasarjojen ja munatorvien muutosten ymmärtäminen: potilasopas
Sisällysluettelo
- Johdanto: Miksi tämä on tärkeää
- Naisten lisääntymiselinten perusanatomia
- Miten lääkärit arvioivat adneksimuutoksia
- Kuvantamistulosten ymmärtäminen
- Verikokeet ja tumorimerkkiaineet
- Hoitomenetelmät
- Mitä tämä tarkoittaa potilaille
- Rajoitusten ymmärtäminen
- Potilassuositukset
- Lähdetiedot
Johdanto: Miksi tämä on tärkeää
Munasarjojen ja munatorvien (adneksien) muutokset ovat yllättävän yleisiä, ja ne koskettavat monia naisia elämänsä aikana. Tutkimusten mukaan nämä muutokset esiintyvät jopa 35 %:lla esimenopausaalisista naisista ja 17 %:lla menopaussin jälkeisistä naisista. Ne voivat olla hyvänlaatuisia tai pahanlaatuisia, kuten syöpiä.
Kun lääkärit löytävät adneksimuutoksen, heillä on kolme päätavoitetta: arvioida, tarvitaanko hätäleikkausta; arvioida syöpäriskiä; ja laatia hoitosuunnitelma, joka huomioi potilaan toiveet hedelmällisyyden ja hormonitoiminnan säilymisen suhteen. Tämä opas auttaa sinua ymmärtämään, miten terveydenhuollon ammattilaiset arvioivat ja hoitavat näitä tiloja.
Naisten lisääntymiselinten perusanatomia
Munasarjat sijaitsevat munasarjakuopissa, ja niiden normaali väri on harmaanvalkoinen. Ne saavuttavat suurimman kooltaan noin 4 cm x 2,5 cm 20-vuotiaana ja kutistuvat vähitellen mantelin kokoiseksi menopaussiin mennessä.
Jokaisen munasarjan vieressä on munatorvi, joka yhdistyy kohtuun. Molempien elinten verenkierto ja hermot sijaitsevat mesosalpinksissä, joka saa verenkiertoa sekä kohdun että munasarjan valtimoista. Koska nämä tukirakenteet palvelevat molempia elimiä, lääkärit pitävät niitä yhdessä adneksirakenteina ongelmia arvioitaessa.
Munasarja on dynaaminen elin, joka vastaa hormoneista ja munasolujen tuotannosta. Se sisältää kolme pääkudostyyppiä, joista kukin voi kehittyä erityyppisiksi kasvaimiksi:
- Pintaeptelio – aiheuttaa useimmat munasarjasyövät
- Sukupuolisäikeet ja strooma – voivat muodostaa hormoneja erittäviä kasvaimia tai sidekudosmassoja
- Alkusiitti – kehittyvät erilaisiksi hyvän- ja pahanlaatuisiksi siittiökasvaimiksi
Munatorvessa on sekä lihas- että limakalvokerroksia useilla solutyypeillä. Tutkimukset ovat osoittaneet, että munatorven fimbrio-osa (munasarjaa lähinnä oleva osa) on usein alkupiste monille seroosille adenokarsinoomille, joita aiemmin luultiin alkavan munasarjasta.
Tämä havaittiin tutkittaessa BRCA-geenimutaatiota omaavia naisia, joille tehtiin ennaltaehkäisevä leikkaus. 2–10 %:lla näistä naisista havaittiin varhaisvaiheen syöpä munatorvessa, vaikka munasarjat näyttivät normaalilta. Nämä seroosit putkiensisäiset karsinoomat muodostavat 38–62 % kaikista korkea-asteisista seroosisyövistä, ja ne voivat jäädä huomaamatta rutiinitarkastuksissa.
Tämän vuoksi lääketieteelliset organisaatiot suosittelevat nyt munatorvien täydellistä poistoa käyttäen erityistä tutkimusmenetelmää nimeltä SEE-FIM (fimbrio-osan laaja leikkaustutkimus) riskin vähentävän leikkauksen yhteydessä. Tällä hetkellä noin 91 % gynekologisista onkologeista noudattaa tätä suositusta, mutta vain 41 % yleisistä synnytyslääkäreistä ja gynekologeista tekee niin.
Miten lääkärit arvioivat adneksimuutoksia
Kun lääkärit löytävät adneksimuutoksen, he luokittelevat sen johonkin kolmesta ryhmästä: hyvänlaatuinen, pahanlaatuinen tai rajatasoisen maligni potentiaalin omaava (matala pahanlaatuisuusaste). Vaikka kudoksen saaminen on välttämätöntä varmaan diagnoosia varten, lääkärit yleensä välttävät näytteenottoa mahdollisen syöpäsolujen leviämisvaaran vuoksi vatsaonteloon.
Arviointiprosessi ottaa huomioon iän, kliinisen esiintymismuodon ja käyttää kolmea päävälinettä: anamneesiä ja fyysistä tutkimusta, laboratoriotutkimuksia ja kuvantamistutkimuksia.
Hätäleikkauksen tarpeen arviointi
Ensimmäinen ja kriittisin vaihe on määrittää, tarvitaanko välitöntä leikkausta. Hätätilanteisiin kuuluvat:
- Munasarjakierto (munasarja kiertyy itseensä)
- Repeytynyt kohdunulkoinen raskaus
- Pahanlaatuisen muutoksen aiheuttama suoliston tukos
Potilaat, joilla on hemodynaaminen epävakaus, peritoniitti tai merkkejä suolisto- tai virtsatien tukoksesta, tarvitsevat päivystyspoliklinikan arvioinnin mahdollista välitöntä leikkausta varten. Lisäksi kaikille lisääntymisikäisille naisille on tehtävä raskaustesti kohdunulkoisen raskauden poissulkemiseksi, joka voi aiheuttaa hengenvaarallista sisäistä verenvuotoa.
Anamneesi ja fyysinen tutkimus
Arviointi alkaa iän ja perhehistorian arvioinnilla. Vanhempi ikä on suurin yksittäinen riskitekijä munasarja- tai munatorvisyöpään. Koska noin 20 % näistä syövistä johtuu periytyvistä geenimutaatioista, perhehistoria on erittäin tärkeä syöpäriskin arvioinnissa.
Vaikka lääkärit suorittavat lantiotutkimuksen osana arviointia, näillä tutkimuksilla on merkittäviä rajoituksia. Tutkimukset osoittavat, että lantiotutkimuksilla on matala herkkyys (vain 15–36 %) adneksimuutosten havaitsemisessa, ja herkkyys heikkenee painon kasvaessa. Kliinikon kokemuksellakaan ei ole vaikutusta havaitsemistarkkuuteen.
Lantiotutkimus on erityisen huono erottelemaan hyvän- ja pahanlaatuisia muutoksia, erityisesti esimenopausaalisilla potilailla (31 % herkkyys verrattuna 59 %:iin menopaussin jälkeisillä potilailla). Lantiotutkimus voi kuitenkin tarjota arvokasta tietoa leikkaussuunnittelua varten, kuten sen, tuntuuko muutos kiinnittyneen muihin rakenteisiin.
Kuvantamistulosten ymmärtäminen
Koska fyysisillä tutkimuksilla on rajoituksia, lantioultrasonografiasta on tullut tärkein kuvantamismenetelmä adneksimuutosten arvioinnissa. Sen tulisi olla ensimmäinen radiologinen tutkimus. Ultralla on kuitenkin myös joitain rajoituksia, kuten eri tutkijoiden välinen vaihtelu, tutkimuksen vaikeus joillakin potilailla ja kykenemättömyys luotettavasti diagnosoida munasarjakierto.
Näistä rajoituksista huolimatta mikään muu kuvantamismenetelmä ei vastaa transvagiaalisen ultran suorituskykyä, turvallisuusprofiilia ja kustannustehokkuutta adneksimuutosten arvioinnissa.
Ultraääniluokitusjärjestelmät
Lääkärit käyttävät muutoksen morfologisia piirteitä ultraäänessä luokitellakseen syöpäriskin. Yksinkertaisesti sanottuna mitä monimutkaisempi muutos näyttää, sitä todennäköisemmin se saattaa olla pahanlaatuinen.
Kaksi lupaavaa luokitusjärjestelmää auttavat lääkäreitä arvioimaan riskiä:
IOTA-yksinkertaiset säännöt (International Ovarian Tumor Analysis)
Tämä järjestelmä luokittelee ultraäänen piirteet hyvänlaatuisiin (B-piirteet) ja pahanlaatuisiin (M-piirteet), viidellä ominaisuudella kummassakin kategoriassa:
-
Hyvänlaatuiset piirteet:
- Yksilokulaarinen kysta (mikä tahansa koko)
- Ei kiinteitä osia tai kiinteät osat alle 7 mm
- Äänivarjostuksen läsnäolo
- Sileä monilokulaarinen kysta alle 10 cm
- Ei verenvirtauksia
-
Pahanlaatuiset piirteet:
- Epäsäännöllinen kiinteä kasvain
- Askiitti (nestettä vatsaontelossa)
- Neljä tai useampia nystymärakenteita
- Epäsäännöllinen kiinteä monilokulaarinen kasvain yli 10 cm
- Erittäin voimakas väridoppler-virtaus
Muutokset katsotaan todennäköisesti hyvänlaatuisiksi, jos vain B-piirteitä nähdään, tai pahanlaatuisiksi, jos vain M-piirteitä nähdään. Jos piirteet ovat sekoittuneita tai eivät selkeästi luokiteltavissa, muutosta pidetään määrittämättömänä. IOTA-säännöt osoittavat 93 % herkkyyden ja 81 % spesifisyyden pahanlaatuisten prosessien ennustamisessa.
O-RADS-järjestelmä (Ovarian-Adnexal Reporting and Data System)
Tämä uudempi järjestelmä tarjoaa viisitasoisen luokituksen syöpäriskin arviointiin:
- Luokka 2: Hoidetaan seurannalla tai toistetulla kuvantamisella
- Luokka 3: Ohjaus erikoislääkärille
- Luokat 4–5: Vaativat gynekologisen onkologin osallistumisen
Validointitutkimuksissa, joissa analysoitiin 1 054 adneksimuutosta, 300/304 pahanlaatuisesta muutoksesta luokiteltiin O-RADS 4 tai 5, mikä osoitti 98,7 % herkkyyden ja 83,2 % spesifisyyden syövän havaitsemisessa.
Muita kuvantamismahdollisuuksia
Magneettikuvaus (MRI) voi olla hyödyllinen ultraäänessä määrittämättömiksi näyttäville muutoksille, mutta se on kalliimpaa eikä sitä tulisi käyttää etulinjan kuvantamistutkimuksena. MRI osoittaa 81 % herkkyyden ja 98 % spesifisyyden määrittämättömien muutosten luokittelussa pahanlaatuisiksi.
Computertomografia (CT) käytetään ensisijaisesti tunnetun munasarjasyövän levinneisyyden arviointiin ja etäpesäkkeiden tai uusiutuman arviointiin, mutta se suoriutuu huonosti adneksimuutosten alkuvaiheen arvioinnissa.
Verikokeet ja tumorimerkkiaineet
Kaikille lisääntymisikäisille naisille tulisi tehdä raskaustesti adneksimuutoksen löydyttyä. Veren perustutkimus voi ohjata hoitoa, jos infektiota tai munasarjakiertoa epäillään. Tärkeimmät laboratoriotestit adneksimuutosten arvioinnissa ovat kuitenkin seerumin tumorimerkkiainetestit.
CA-125-testaus
CA-125 on laajimmin tutkittu ja yleisimmin käytetty tumorimerkkiaine munasarjamuutoksille. Tätä glykoproteiinia erittävät eri kudokset, ja sen pitoisuus on kohonnut noin 80 %:lla naisista, joilla on epiteelinen munasarja- tai munatorvisyöpä.
Vaikka se on virallisesti hyväksytty munasarjasyöpäpotilaiden hoidon seurantaan, lääkärit käyttävät usein CA-125-testiä auttamaan adneksimuutosten luokittelussa, erityisesti menopaussin jälkeisillä naisilla. Tutkimukset osoittavat, että CA-125-testillä on 69–87 % herkkyys ja 81–93 % spesifisyys syövän diagnosoinnissa menopaussin jälkeisillä naisilla, ja suorituskyky paranee, kun se yhdistetään ultraäänen.
CA-125-testauksella on kuitenkin tärkeitä rajoituksia:
- Jopa 20 %:lla naisista, joilla on levinnyt munasarja- tai munatorvisyöpä, on normaali CA-125-taso
- Testaus on epäluotettava varhaisvaiheen sairaudessa (vain 25 % herkkyys vaiheen I syöville)
- Vähemmän luotettava esimenopausaalisilla naisilla
- Vähemmän tarkka ei-seroosille epiteelisyyöpäalatyypeille
- Tasot voivat olla koholla monissa hyvänlaatuisissa tiloissa, kuten raskaudessa, endometrioosissa, tulehduksellisessa suolistosairaudessa ja munuaisten vajaatoiminnassa
Menopaussin jälkeisille naisille lääkärit suosittelevat yleensä ohjausta gynekologiselle onkologille, jos CA-125-tasot ovat 35 U/ml tai korkeammat epäilyttävän muutoksen kanssa. Esimenopausaalisille naisille ei ole vakiintunutta raja-arvoa, vaikka erittäin kohonneet tasot herättäisivät huolta.
Muut tumorimerkkiaineet
Inhimillinen epididymisproteiini 4 (HE4) on toinen tumorimerkkiaine, joka on hyväksytty munasarjasyöpäriskin määrittämiseen. Se osoittaa samanlaisen herkkyyden kuin CA-125, mutta paremman spesifisyyden. HE4 sisältyy kahteen arviointityökaluun:
- ROMA (Risk of Malignancy Algorithm) – Ei-kaupallinen verkkolaskuri, joka käyttää CA-125:ttä, HE4:ää ja ikää
- Overa-testi – Kaupallinen monimuuttujaindeksitesti, joka käyttää viittä biomarkkeria
Toinen testi nimeltä OVA1 on myös FDA-hyväksytty tähän tarkoitukseen. Taloudelliset tutkimukset viittaavat kuitenkin siihen, että nämä monimuotoiset testit ovat sekä kalliimpia että vähemmän tehokkaita kuin naisten ohjaaminen suoraan gynekologisille onkologeille määrittämättömien tai epäilyttävien muutosten kanssa.
Hoitomenetelmät
Kun lääkärit ovat todenneet, että hätäleikkaus ei ole tarpeen ja arvioineet syöpäriskin, hoitopäätökset riippuvat siitä, ovatko potilailla oireita ja heidän henkilökohtaisista mieltymyksistään leikkauksen, hedelällisyyden säilyttämisen ja hormonituotannon suhteen.
Yksinkertaiset kystat
Yksinkertaisimmat muodostumat ovat yksinkertaiset, yksikammoiset kystat. Nämä ovat lähes koskaan syöpiä. Hoitovaihtoehdot sisältävät:
- Tarkkailun säännöllisellä seurannalla
- Kuvantamisen toistamisen varmistaakseen muutoksettomuuden
- Kirurgisen poiston, jos aiheuttavat oireita tai huolestuttavia muutoksia ilmenee
Lähestymistapa vaihtelee menopaussitilan, kystan koon ja potilaan mieltymysten mukaan.
Mitä tämä tarkoittaa potilaille
Tutkimuksella on useita tärkeitä vaikutuksia adneksaalisiin massoihin kohdanneille potilaille:
Ensinnäkin, ymmärrys siitä, että monet munasarjasyövät todella alkavat munanjohdinten soluista, on mullistanut ennaltaehkäisevät strategiat. BRCA-mutaatioita kantavien naisten tulisi keskustella munanjohdinten täydellisestä poistosta SEE-FIM-protokollan mukaisesti minkä tahansa gynekologisen leikkauksen yhteydessä.
Toiseksi, kehittyneiden kuvantamisluokitusjärjestelmien (IOTA ja O-RADS) kehittäminen tarkoittaa, että lääkärit voivat paremmin arvioida syöpäriskiä ilman välitöntä leikkausta matalan riskin muodostumille. Tämä estää tarpeettomia toimenpiteitä samalla varmistaen, että korkean riskin tapaukset saavat asianmukaista erikoissairaanhoitoa.
Kolmanneksi, potilaiden tulisi ymmärtää sekä fyysisten tutkimusten että verikokeiden rajoitukset. Lantion tutkimukset eivät havaitse monia massoja, erityisesti korkeamman painoindeksin omaavilla naisilla. CA-125-testillä on merkittäviä rajoituksia, erityisesti esimenopausaalisilla naisilla, joilla monet hyvänlaatuiset tilat voivat nostaa tasoja.
Lopuksi, tutkimus korostaa, että hoidon tulisi olla yksilöllistä perustuen oireisiin, syöpäriskiin ja henkilökohtaisiin prioriteetteihin hedelällisyyden ja hormonituotannon säilyttämisen suhteen.
Rajoitusten ymmärtäminen
Vaikka tämä katsaus tarjoaa kattavaa tietoa, useita rajoituksia tulisi tunnustaa:
IOTAn yksinkertaiset säännöt validoitiin ensisijaisesti suurten potilasmäärien sairaaloissa kokeneilla kliinikoilla. Ne eivät välttämättä toimi yhtä hyvin pienemmissä yksiköissä vähemmän kokeneilla operaattoreilla.
O-RADS-luokitusjärjestelmä on suhteellisen uusi, ja vaikka alustavat tiedot osoittavat erinomaista suorituskykyä, tarvitaan enemmän validointitutkimuksia erilaisissa terveydenhuolto-olosuhteissa.
Esimenopausaalisilla naisilla ei ole edelleenkään selkeää CA-125-kynnysarvoa, joka luotettavasti erottaisi hyvänlaatuiset ja pahanlaatuiset massat, mikä luo kliinisiä haasteita.
Monimuotoiset laboratoriotestit kuten ROMA ja OVA1 näyttävät lupaavilta, mutta ne ovat kalliita ja niiden kliininen hyöty verrattuna erikoissairaanhoitoon on taloudellisten analyysien mukaan epävarma.
Lopuksi, vaikka SEE-FIM-protokollaa munanjohdinten tutkimukseen suositellaan korkean riskin naisille, sen käyttöönotto on epäjohdonmukaista gynekologisten onkologien (91 %) ja yleisten synnytys- ja naistentautilääkäreiden (41 %) välillä.
Potilassuositukset
Tämän kattavan katsauksen perusteella tässä on keskeisiä suosituksia potilaille:
- Ymmärrä riskitekijäsi – Ikä on vahvin riskitekijä, mutta perhehistoria on erittäin tärkeä, koska 20 % munasarja- ja munanjohdinsyövistä johtuu perinnöllisistä mutaatioista.
- Valitse sopiva kuvantaminen – Emättimen kautta tehtävä ultraäänitutkimus tulisi olla ensisijainen kuvantamismenetelmä adneksaalisille massoille sen erinomaisen tarkkuuden, turvallisuuden ja kustannustehokkuuden vuoksi.
- Tulkitse CA-125-tulokset asianmukaisesti – Ymmärrä, että tällä testillä on rajoituksia, erityisesti jos olet esimenopausaalinen tai sinulla on endometrioosin kaltaisia tiloja, jotka voivat nostaa tasoja.
- Harkitse erikoissairaanhoitoon ohjaamista – Jos sinulla on monimutkainen massa tai huolestuttavia piirteitä, kysy ohjauksesta gynekologiseen onkologiin, mikä taloudellisten mallien mukaan saattaa olla tehokkaampaa kuin lisäbiomarkkeritestaus.
- Keskustele ennaltaehkäisevistä vaihtoehdoista – Jos sinulla on BRCA-mutaatioita tai vahva perhehistoria, puhu lääkärillesi riskiä vähentävästä leikkauksesta munanjohdinten täydellisellä poistolla SEE-FIM-protokollan mukaisesti.
- Aja asianmukaista hoitoa – Jos olet menopaussin jälkeinen ja sinulla on epäilyttävä massa ja CA-125 yli 35 U/ml, nykyiset suositukset suosittelevat arviointia gynekologisella onkologilla.
- Harkitse henkilökohtaisia prioriteettejasi – Hoitopäätöksiin tulisi sisällyttää toiveesi hedelällisyyden säilyttämisen ja luonnollisen hormonituotannon ylläpitämisen suhteen, kun mahdollista.
Lähdetiedot
Alkuperäisen artikkelin otsikko: Lesions of the Ovary and Fallopian Tube
Kirjoittajat: Rachel C. Sisodia, M.D., and Marcela G. del Carmen, M.D., M.P.H.
Julkaisu: The New England Journal of Medicine, 25. elokuuta 2022
DOI: 10.1056/NEJMra2108956
Tämä potilasyhteisöystävällinen artikkeli perustuu vertaisarvioituun tutkimukseen Massachusetts General Hospitalista ja Harvard Medical Schoolista. Se säilyttää kaikki alkuperäiset tiedot, tilastot ja kliiniset suositukset samalla kääntäen tiedon potilaille helposti saatavilla olevaan kieleen.