Parkinsonin taudin ymmärtäminen: Kattava potilasopas

Sisällysluettelo

• Epidemiologia: Kenelle Parkinsonin tauti kehittyy?
• Mitä Parkinsonin tauti oikeastaan on?
• Syytekijät ja riskitekijät
• Taudin eteneminen ja oireet
• Hoitomenetelmät
• Lääkitys motorisiin oireisiin
• Ei-motoristen oireiden hoito
• Kirurgiset vaihtoehdot: Syväaivohermostimulaatio
• Keskeiset opit potilaille
• Lähdetiedot

Epidemiologia: Kenelle Parkinsonin tauti kehittyy?

Parkinsonin taudin ilmaantuvuus ja esiintyvyys kasvavat merkittävästi iän myötä. Tutkimusten mukaan miehillä on noin kaksi kertaa suurempi todennäköisyys sairastua Parkinsonin tautiin kuin naisilla. Ilmaantuvuus vaihtelee 47–77 tapauksesta 100 000 henkilöä kohti 45 vuotta täyttäneillä ja nousee jyrkästi 108–212 tapaukseen 100 000 henkilöä kohti 65 vuotta täyttäneillä.

Tutkimuksissa on havaittu, että valkoihoisilla on yleensä korkeampi ilmaantuvuus kuin mustaihoisilla tai aasialaisilla. Ruumiinavaukset kuitenkin osoittavat Lewy-kappaleiden (Parkinsonin taudille tyypilliset proteiinikertymät) esiintyvän mustaihoisilla ja valkoihoisilla samankaltaisessa määrin, mikä viittaa ennemmin diagnostiikan eroihin kuin biologisten eroavaisuuksien. Kokonaisesityvyys on noin 572 tapausta 100 000 henkilöä kohti 45 vuotta täyttäneillä.

Parkinsonin taudilla on merkittäviä terveysvaikutuksia, ja iän ja sukupuolen mukautettu kuolleisuus on arviolta noin 60 % korkeampi kuin väestössä yleensä. Yhdysvalloissa taloudellinen taakka on ennustettu kasvavan 52 miljardista dollarista vuonna 2017 79 miljardiin dollariin vuonna 2037, mikä heijastaa tämän sairauden kasvavaa vaikutusta terveydenhuoltojärjestelmiin ja perheisiin.

Mitä Parkinsonin tauti oikeastaan on?

Kahden vuosisadan ajan Parkinsonin tauti on diagnosoitu kliinisesti tyypillisen motorisen oireyhtymän perusteella, johon kuuluvat bradykinesia (liikkeiden hidastuminen), lepotremori, jäykkyys ja asentovauriovika. Nämä oireet johtuvat suurelta osin dopaminergisestä toimintahäiriöstä nigrostriataalisessa järjestelmässä, joka säätelee liikettä.

Parkinsonin tauti tunnistetaan kuitenkin nykyään monijärjestelmähermostosairaudeksi, joka ulottuu paljon laajemmalle kuin pelkät liikehäiriöt. Ei-motorisiin oireisiin kuuluvat:

• Unihäiriöt, erityisesti REM-unihäiriö, jossa potilaat toteuttavat uniaan fyysisesti
• Kognitiivinen heikentyminen ja monilla potilailla myöhemmin dementia
• Mielialan muutokset, mukaan lukien masennus ja ahdistus
• Autonominen toimintahäiriö, joka aiheuttaa ummetusta, virtsaamishäiriöitä ja ortostaattista hypotensiota (verenpaineen laskua noususta)
• Aistinvaraiset oireet, mukaan lukien hyposmia (hajuaistin heikkeneminen) ja kipu

Nämä ei-motoriset oireet usein edeltävät motoristen oireiden puhkeamista vuosia, mikä viittaa siihen, että ne voivat edustaa taudin prodromaalista (varhaista ennen motorisia oireita) vaihetta. Kansainvälinen Parkinsonin ja liikehäiriöiden yhdistys on laatunut kliiniset diagnostiset kriteerit ja tutkimuskriteerit tämän prodromaalivaiheen tunnistamiseksi.

Ruumiinavauksissa jopa 90 % kliinisesti diagnosoiduista Parkinsonin tapauksista osoittaa väärin laskostuneen α-synukleiiniproteiinin kertymistä hermosoluihin (kutsutaan Lewy-kappaleiksi ja Lewy-hermosyiksi). Tämä patologia vaikuttaa valikoivasti tiettyihin aivoalueisiin, mukaan lukien aivorungon tumakkeisiin, autonominen hermostoon sekä limbisiin ja aivokuorialueisiin. Dopamiinia tuottavien substantia nigran hermosolujen häviäminen on toinen tunnusomainen piirre.

Syytekijät ja riskitekijät

Parkinsonin tauti johtuu useista syistä, joihin liittyy sekä geneettisiä että ei-geneettisiä tekijöitä. Suuria vaikutuksia omaavia geneettisiä variantteja on tunnistettu noin 20 % Parkinsonin tapauksista. Näihin kuuluvat:

Autosomaalisen dominantin Parkinsonin taudin epätäydellisen penetranssin variantit: LRRK2 (esiintyy 1–2 % kaikista tapauksista ja jopa 40 % perinnöllisistä tapauksista) GBA1 (koodaa glukoserebrosidaasia, esiintyy 5–15 % tapauksista, yleisin aškenasijuutalaista tai pohjoisafrikkalaista syntyperää olevilla) VPS35 ja SNCA (esiintyy alle 1 % tapauksista)

Resessiivisesti periytyviin Parkinsonin variantteihin kuuluvat PRKN, PINK1 ja DJ1, jotka vastaavat suurimmasta osasta nuorena iässä kehittyviä tapauksista. Nämä resessiiviset variantit aiheuttavat yleensä vähemmän ei-motorisia oireita ja voimakkaampaa dystoniaa kuin tyypillinen Parkinsonin tauti.

Henkilöillä, joilla ei ole vahvoja geneettisiä riskitekijöitä, periytyvyys on arviolta 20–30 %, mikä viittaa ympäristötekijöiden merkittävään osuuteen. Keskeisiin ympäristöriskiin kuuluvat:

• Asuin- tai työympäristön altistus torjunta-aineille (parakvaatti, rotenoni, 2,4-dikloorifenoksietikkahappo, klooratut hiilivedyt, organofosfaatit) tai klooratuille liuottimille (trikloorietyleeni, perkloorietyleeni) – liittyy 40 % tai suurempaan riskin nousuun
• Runsas maitotuotteiden kulutus liittyy riskin kasvuun, mahdollisesti torjunta-aineiden, kuten heptakloorin, kertymisen takia maitoon
• Lievästä kohtalaiseen aivovammaan liittyy 31 %:sta yli 400 %:iin noussut riski vuosikymmeniä myöhemmin
• Vähemmän johdonmukaisia yhteyksiä metallialtistukseen, tyypin 2 diabetesiin, tiettyihin tulehduksellisiin sairauksiin ja infektioihin

Suojaaviin tekijöihin, jotka näyttävät vähentävän Parkinsonin riskiä, kuuluvat tupakointi, kofeiinin kulutus ja lisääntynyt fyysinen aktiivisuus. Useimmat tutkijat uskovat, että yksittäisten tekijöiden sijaan geneettisen alttiuden ja ympäristöaltistusten yhdistelmät määräävät yksilöllisen riskin.

Taudin eteneminen ja oireet

Parkinsonin tauti alkaa tyypillisesti motorisilla oireilla, jotka usein ovat epäsymmetrisiä – vaikuttaen enemmän kehon toiselle puolelle. Potilaat kokevat aluksi liikkeiden hidastumista ja tremoria, jotka etenevät ajan myötä molemminpuoliseksi bradykinesiaksi, jäykkyydeksi, tremoriksi sekä kävely- ja tasapainohäiriöiksi.

Etenemisen nopeus vaihtelee merkittävästi yksilöittäin. Lopulta nämä oireet johtavat toimintakyvyn heikkenemiseen ja itsenäisyyden menettämiseen, usein motoristen ja kognitiivisten oireiden, kaatumisten ja murtumien yhteisvaikutuksesta.

Ei-motoriset oireet usein edeltävät motorisia ongelmia vuosikymmeniä. Näihin kuuluvat:

• Hyposmia (hajuaistin heikkeneminen)
• Autonominen toimintahäiriö, mukaan lukien ummetus, virtsaamishäiriöt ja ortostaattinen hypotensio
• REM-unihäiriö, jossa potilaat toteuttavat uniaan
• Kognitiiviset muutokset, kuten visuaaliavaruudellinen tai eksekutiivinen toimintahäiriö

Kognitiivinen heikentyminen, joka liittyy lievään kognitiiviseen heikentymiseen tai Parkinsonin tautiin liittyvään dementiaan, kehittyy noin 10 % potilaista vuosittain. Noin 38 % kliinisesti diagnosoiduista Parkinsonin tapauksista ja 89 % Lewy-kappaledementian tapauksista sisältää myös Alzheimerin tautiin liittyviä patologisia piirteitä, mikä osoittaa näiden neurodegeneratiivisten sairauksien usein limittyvän toisiinsa.

Hoitomenetelmät

Säännöllinen liikunta, terveellinen ruokavalio, laadukas uni ja haitallisten altistusten välttäminen muodostavat perustan Parkinsonin taudin hoidolle missä vaiheessa tahansa ja on liitetty alentuneeseen kuolleisuuteen. Valitettavasti yksikään saatavilla oleva lääkehoito ei ole varmasti osoittanut hidastavansa Parkinsonin taudin etenemistä lähes neljän vuosikymmenen kliinisten tutkimusten jälkeen.

Tutkijat uskovat, että toimenpiteet ennen motoristen oireiden ilmenemistä tai vain tautia osoittavien biomarkkereiden läsnä ollessa voivat lisätä hermosuojan mahdollisuuksia. Nykyinen tutkimus keskittyy hoitomuotoihin, jotka kohdistuvat geneettisesti määriteltyihin alaryhmiin, joilla on GBA1- tai LRRK2-variantteja, sekä glukagonin kaltaisten reseptoriagonistien tutkimukseen.

Oireiden hoito on yksilöitävä, koska Parkinsonin tauti ilmenee ja kehittyy eri tavalla jokaisessa henkilössä. Moniammatillinen lähestymistapa on ihanteellinen, johon kuuluvat neurologi, mielenterveysasiantuntija, neurokirurgi sekä fysio-, toiminta- ja puheterapeutit. Potilaiden, perheenjäsenten ja hoitajien tarpeita on arvioitava säännöllisesti, mukaan lukien etukäteishoitosuunnittelu ja vaikeissa tapauksissa saattohoitoon ohjaaminen.

Lääkitys motorisiin oireisiin

Levodopan suun kautta annettavat muodot ovat edelleen pääasiallinen hoito motorisiin oireisiin, vaikka tremor voi olla vähemmän reagoiva kuin bradykinesia ja jäykkyys joillakin potilailla. Jos potilaat eivät reagoi levodopaan, diagnoosia on ehkä tarkasteltava uudelleen.

Levodopa-annoksen vaikutusaika (kutsutaan "on"-ajaksi) kestää tyypillisesti useita tunteia, mutta alkaa lyhentyä keskimäärin 4 vuoden jälkeen. Tämä johtaa motorisiin vaihteluihin, joissa "on"-aikaa vuorottelee oireiden lievittymisen heikentymisen jaksoja ("off"-aika). Näihin vaihteluihin puuttumisen strategioihin kuuluvat:

• Kokonaisannoksen tai annostelutiheyden lisääminen
• Vaihtaminen pitkävaikutteisiin muotoihin
• Katekoli-O-metyylitransferaasi (COMT)-estäjien tai monoamiinioksidaasi B (MAO-B)-estäjien lisääminen
• Ei-dopaminergisten lääkkeiden, kuten amantadiinin ja istradefylliinin, käyttö

Levodopan yleisiin haittavaikutuksiin kuuluvat dyskinesiat (vapaaehtomattomat liikkeet), hallusinaatiot, käyttäytymisongelmat, ortostaattinen hypotensio ja pahoinvointi. Dopamiiniagonisteja käytetään nykyään vähemmän epäedullisen haittavaikutusprofiilin takia, mukaan lukien pahoinvointi, väsymys, unenkohtaukset, impulssikontrollihäiriöt ja ääreisverenkiertoödeemat.

Vaikeisiin tai usein toistuviin "off"-jaksoihin kuuluvat on-demand-strategiat, kuten ihonalainen injektio tai sublinguaalinen apomorfiini sekä inhalaatiolevodopa. Edistyneissä tapauksissa voidaan käyttää jatkuvaa enteraalista levodopan antamista intrajejunaalipumpun tai ihonalaisten antolaitteiden kautta.

Ei-motoristen oireiden hoito

Ei-motoriset oireet lisäävät merkittävästi taudin taakkaa, mutta niiden hoitoon on vain vähän näyttöön perustuvia suosituksia. Parkinsonin tautiin liittyvä dementia voi lievästi reagoida asetyylikoliiniesteraasin estäjiin tai memantiiniin, ja ainoastaan rivastigmiini on luokiteltu kliinisesti hyödylliseksi näyttöön perustuvien arvioiden perusteella.

Masennusta ja ahdistusta voidaan hoitaa selektiivisillä serotoniinin takaisinoton estäjillä, serotoniini-noradrenaliinin takaisinoton estäjillä tai harvemmin dopamiiniagonisteilla huomioiden huolellisesti lääkevuorovaikutukset. Autonomisten oireiden hoito on edelleen keskeinen tyydyttämätön tarve, ja eri lähestymistapoja käytetään erityisoireisiin:

• Kuilun valuaminen hoidetaan sublinguaalisilla atropiinitippoilla tai sylkirauhasen botuliinitoksiini-injektioilla
• Ummetusta hoidetaan lisättyä ruokakuitua, ulosteen pehmentäjiä tai laksatiiveja käyttäen
• Unihäiriöihin voidaan auttaa kognitiivisella käyttäytymisterapialla, melatoniinilla tai matalalla klonatsepaamiannoksella

Kirurgiset vaihtoehdot: Syväaivohermostimulaatio

Syväaivohermostimulaatio (SAH) -hoito sisältää ohjaimien asettamisen aivojen joko subtaalamiseen tumakkeeseen tai pallidum-alueelle. Nämä ohjaimet yhdistetään ihon alle solisluun alueelle asennettavaan neurostimulaattoriin, joka lähettää sähköistä stimulaatiota. Stimulaatiota voidaan säätää kohdentamaan yksittäisiä oireita ajan myötä.

SAH parantaa elämänlaatua ja lievittää motorisia vaihteluita, tarjoten keskimäärin 3–4 tunnin lisäyksen päivittäisestä "on"-ajasta. SAH:hon soveltuvat potilaat kärsivät yleensä lääkityksellä huonosti hallituista motorisista vaihteluista. Toimenpide, potilasvalinta ja laitteen jatkuva hoito suoritetaan tyypillisesti liikehäiriöiden erikoistuneissa keskuksissa.

Keskeiset opit potilaille

Parkinsonin tauti on monimuotoinen hermostosairaus, joka vaikuttaa paljon enemmän kuin vain liikuntaan. Ymmärtäminen siitä, että ei-motoriset oireet ilmenevät usein vuosia ennen liikehäiriöitä, voi johtaa aiempaan diagnoosiin ja hoitojen aloittamiseen. Vaikka taudin etenemistä ei tällä hetkellä voida hidastaa, monilla hoitomenetelmillä voidaan tehokkaasti lievittää oireita ja parantaa elämänlaatua.

Potilaiden tulisi työskennellä moniammatillisen tiimin kanssa laadittaessa yksilöllistä hoitosuunnitelmaa, joka kattaa sekä motoriset että ei-motoriset oireet. Pysyminen ajan tasalla uusimmista tutkimustuloksista, erityisesti tiettyihin geneettisiin alatyyppeihin kohdistuvista, voi tarjota tulevaisuudessa mahdollisuuksia entistä personoidumpiin hoitomuotoihin.

Kaikkein tärkeintä on ylläpitää säännöllistä liikuntaa, terveellistä ruokavaliota, hyviä unentottumuksia sekä vältellä tunnettuja riskitekijöitä, mikä voi auttaa oireiden hallinnassa ja mahdollisesti parantaa ennustetta koko sairauden keston ajan.

Lähdetiedot

Alkuperäinen artikkeli: "Parkinson's Disease" kirjoittajat Caroline M. Tanner, M.D., Ph.D., ja Jill L. Ostrem, M.D.

Julkaisu: The New England Journal of Medicine, 2024;391:442-52

DOI: 10.1056/NEJMra2401857

Tämä potilasyhteisölle suunnattu artikkeli perustuu vertaisarvioituun tutkimukseen Kalifornian yliopiston, San Franciscon johtavilta Parkinsonin taudin asiantuntijoilta. Tiedot on kattavasti käännetty alkuperäisestä tieteellisestä katsauksesta säilyttäen kaikki faktat, tilastotiedot ja kliiniset suositukset.