Tämä kattava katsausartikkeli esittelee feokromosytoomat ja paraganglioomat harvinaisina kasvaimina, jotka voivat aiheuttaa vaarallista verenpainekohonnan ohella matkia monia muita sairauksia. Näiden kasvainten esiintyvyys on noin 0,6 tapauksetta 100 000 henkilöä vuodessa, ja ne vaativat erikoistunutta diagnostiikkaa, huolellista leikkaussuunnittelua sekä geneettistä arviointia, sillä jopa 40 % tapauksista liittyy perinnöllisiin geenimutaatioihin. Hoitoon kuuluu kirurginen poisto, jota edeltää erityinen lääkehoito, ja potilaat tarvitsevat pitkäaikaista seurantaa uusiutumis- tai uusien kasvainten riskin vuoksi.
More from Diagnostic Detectives Network
Feokromosytooman ja paragangliooman ymmärtäminen: Potilaan opas diagnostiikkaan ja hoitoon
Sisällysluettelo
- Johdanto: Harvinaiset mutta tärkeät kasvaimet
- Historiallinen tausta ja terminologia
- Oireet ja diagnostiikka
- Kuvantamismenetelmät
- Hoidon vaihtoehdot ja kirurgiset lähestymistavat
- Geneettiset syyt ja periytyvät syndroomat
- Pitkäaikaishoito ja seuranta
- Tutkimuksen rajoitukset
- Potilassuositukset
- Lähdetiedot
Johdanto: Harvinaiset mutta tärkeät kasvaimet
Feokromosytoomat ja paraganglioomat ovat harvinaisia kasvaimia, jotka sekä kiehtovat että haastavat lääkäreitä. Nämä kasvaimet erittävät liikaa katekolaameja (kuten adrenaliinia eli stressihormoneja), mikä voi aiheuttaa yli 30 eri oiretta. Diagnosoimattomina ne voivat olla hengenvaarallisia, joten nopea tunnistaminen on välttämätöntä potilasturvallisuuden kannalta.
Diagnostinen prosessi sisältää monimutkaisia biokemiallisia testejä ja erikoistuneita kuvantamistutkimuksia kasvainten paikantamiseksi. Vaikka kirurginen poisto on ensisijainen hoitomuoto, leikkaukseen valmistautuminen edellyttää huolellista lääkehoitoa, ja kirurgisen tekniikan valinta riippuu kasvaimen luonteesta. Viimeaikaiset edistysaskeleet näiden kasvainten geneettisen taustan ymmärtämisessä ovat lisänneet yksilöllisen hoidon monimutkaisuutta.
Historiallinen tausta ja terminologia
Ensimmäisen yksityiskohtaisen kuvauksen feokromosytoomasta antoi saksalainen patologi Max Schottelius 1800-luvun lopulla. Hän dokumentoi tapauksen 18-vuotiaasta naisesta, joka kuoli vuonna 1886 kärsittyään paniikkikohtauksista, nopeasta sykkeestä ja runsaasta hikoilusta. Myöhempi tutkimus vahvisti, että potilaalla oli monirauhassyndrooma tyyppi 2 (MEN2), mikä tekee tästä ensimmäisen dokumentoidun tapauksen tästä geneettisestä syndroomasta.
Termin ”feokromosytooma” loi saksalainen patologi Ludwig Pick vuonna 1912. Maailman terveysjärjestön WHO:n luokituksen mukaan feokromosytoomat kehittyvät lisämunuaisissa, kun taas paraganglioomat sijaitsevat lisämunuaisten ulkopuolella. Näitä kasvaimia ei voida erottaa toisistaan mikroskooppisesti pelkästään – niiden sijainti määrittää luokituksen.
Mikroskoopissa nämä kasvaimet näyttävät tyypillisen kuvion nimeltä ”zellballen”, joka koostuu hyvin kehittyneistä kasvainsoluista, jotka kasvavat pesissä tukikudoksen ja erikoistuneiden sustentacular-solujen kanssa. Erityiset värjäystekniikat osoittavat pääsolut värjättynä kromograniinilla ja sustentacular-solut värjättynä S100-proteiinilla.
Oireet ja diagnostiikka
Näitä kasvaimia esiintyy noin 0,6 henkilöllä 100 000:sta vuosittain. Tyypillisiin oireisiin kuuluvat päänsäryt, sydämentykytys (nopea sydämenlyönti) ja runsas hikoilu. Monet potilaat kuitenkin kokevat ahdistusta ja paniikkikohtauksia, jotka ovat yleisiä väestössä, mikä tekee näiden harvinaisten kasvainten tunnistamisesta haastavaa.
Lääketieteellisen kuvantamisen yleistymisen myötä monet lisämunuaisen massat löydetään sattumalöytöinä muiden sairauksien tutkimuksissa. Lisäksi oireettomia tapauksia tunnistetaan yhä useammin perhehistorian arvioinnin ja tunnettujen mutaatioiden geneettisen testauksen kautta.
Diagnostinen lähestymistapa vaatii sekä biokemiallisen todisteen liiallisesta katekolaamien tuotannosta että kasvaimen anatomisen paikantamisen. Plasmafrakktionoitujen metanefriinien (adrenaliinihormonien hajotuksen tuotteet) mittaaminen osoittaa 97 % herkkyyden ja 93 % spesifisyyden 15 eri tutkimuksessa. Frakktionoitujen katekolaamien suora mittaaminen on vähemmän herkkä, mutta selvästi kohonneet arvot (yli kaksi kertaa ylärajan) ovat myös diagnostisia.
Useat tekijät voivat aiheuttaa vääriä positiivisia tuloksia:
- Lääkkeet, mukaan lukien trisykliset masennuslääkkeet, antipsykootit, SSRI-lääkkeet (serotoniinin takaisinoton estäjät), SNRI-lääkkeet (noradrenaliinin takaisinoton estäjät) ja levodopa
- Äkillinen sairaus tai fyysinen stressi
- Tietyt kliiniset tilanteet, jotka tilapäisesti lisäävät katekolaamitasoja
Tarkkoja testejä varten lääkärit suosittelevat trisyklisten masennuslääkkeiden ja muiden psyykenlääkkeiden vähentämistä ja lopettamista vähintään 2 viikkoa ennen hormonitasojen arviointia.
Kuvantamismenetelmät
Kuvantamismenetelmät vaihtelevat kolmen kliinisen skenaarion mukaan:
Skenaario 1: Potilaat, joilla on oireita ja merkittävästi kohonneet metanefriinit tai katekolaamit, tarvitsevat vatsaontelon kontrastivahvisteista tietokonetomografiaa (TT) tai magneettikuvausta (MRI). Jos vatsan kuvantaminen on negatiivista, lääkärit voivat suositella kallopohjan, kaulan, rintakehän ja lantion MRI:ta.
Skenaario 2: Sattumalöytönä havaituille lisämunuaisen tai vatsaontelon takana sijaitseville massoille, joiden tiheys on yli 10 Hounsfield-yksikköä kontrastittomassa TT:ssa, tarvitaan biokemiallisia testejä. Jos tasot ovat selvästi kohonneet, suoritetaan kontrastivahvisteinen TT tai MRI. Yli 10 cm:n kokoisille tai lisämunuaisten ulkopuolella sijaitseville massoille voidaan tarvita lisäkuvantamista muiden kasvainten tai etäpesäkkeiden etsimiseksi.
Skenaario 3: Taudinaiheuttavien mutaatioiden kantajina tunnistetut potilaat vaativat geneettisen mutaatiotyypin perusteella määritettyjä seurantaprotokollia.
Toiminnalliset kuvantamistekniikat ovat erityisen tehokkaita näiden kasvainten paikantamiseen:
- 123I-MIBG-scintigrafia (erikoistunut isotooppikuva)
- 68Ga-DOTATATE-PET-TT (edistynyt yhdistetty PET- ja TT-kuvaus)
- 18F-L-DOPA-PET-TT (toinen tyyppi yhdistettyä toiminnallista ja anatomista kuvantamista)
Pään ja kaulan paraganglioomat esiintyvät tyypillisesti kivuttomina, hitaasti kasvavina massoina, usein kaaruntappirauhasen kasvaimina tai vagusparaganglioomina. Osa aiheuttaa johtumiskuulon heikkenemistä ja pulsaatiota korvissa (sydämenlyöntien tahdissa tapahtuvaa korvien soimista) jugulotympaanisella alueella. Edenneissä tapauksissa voi olla kraniaalishermovaurioita. Katekolaamien liikaeritys on harvinaista näissä spesifeissä kasvainpaikoissa.
Hoidon vaihtoehdot ja kirurgiset lähestymistavat
Kirurginen poisto pysyy näiden kasvainten hoidon kulmakivenä. Useimmat poistetaan biokemiallisen todisteen ja TT- tai MRI-dokumentaation perusteella. Suurimmat näkökohdat liittyvät leikkauksen ajankohtaan ja kirurgisen lähestymistavan valintaan.
Perinteinen esileikkaushoito sisältää yhdistetyn alfa- ja beetasalpauksen verenpaineen hallitsemiseksi ja vaarallisten piikkien estämiseksi leikkauksen aikana. Tämä sisältää tyypillisesti:
- Alfasalpaajat: fenoksibentsamiini (aloitusannos 10 mg kahdesti päivässä, nostettuna 30 mg kolmesti päivässä) tai doksatosiini (aloitusannos 1 mg päivässä, nostettuna 10 mg kahdesti päivässä)
- Korkean natriumin dieetti (noin 5000 mg päivässä) ja runsas nestesaanti (noin 2,5 litraa päivässä)
- Beetasalpaajat: laajavaikutteinen metoprololi (aloitusannos 25 mg kerran päivässä, nostettuna 100 mg kahdesti päivässä) lisätään vasta tehokkaan alfasalpan jälkeen
Kirurgiset lähestymistavat vaihtelevat kasvaimen sijainnin ja koon mukaan:
- Laparaskooppinen adrenalektomia (vähävammaisin menetelmä pienehköille kasvaimille)
- Retroperitoneoskooppinen adrenalektomia (vaihtoehtoinen vähävammainen lähestymistapa)
- Avoin adrenalektomia (suurille tai monimutkaisille kasvaimille)
- Spesifiset tekniikat pään ja kaulan paraganglioomille
Geneettiset syyt ja periytyvät syndroomat
Noin 40 % feokromosytooma- ja paraganglioomatapauksista liittyy perinnöllisiin geneettisiin mutaatioihin. Tunnettuja syndroomia sisältävät:
- MEN2 (monirauhassyndrooma tyyppi 2) - RET-geenin mutaatiot
- Von Hippel-Lindau - VHL-geenin mutaatiot
- Neurofibromatoosi tyyppi 1 - NF1-geenin mutaatiot
- Perheelliset paraganglioomasyndroomat - SDHx-geenien mutaatiot
Geneettinen seulonta on suositeltavaa kaikille potilaille, erityisesti nuorille, perhehistorialla varustetuille ja monisairauksisille tapauksille.
Pitkäaikaishoito ja seuranta
Leikkauksen jälkeen potilaat vaativat elinikäistä seurantaa uusiutumisvaaran vuoksi. Seuranta sisältää:
- Vuosittaiset plasmafrakktionoidut metanefriinit
- Säännölliset kuvantamistutkimukset
- Geneettisen taustan mukaisen erikoistunut seuranta
- Metastasoituneiden tautien kohdalla systeminen hoito, mukaan lukien radionuklidihoidot
Tutkimuksen rajoitukset
Tämä kattava katsausartikkeli tunnistaa useita nykyisen tiedon rajoituksia näistä kasvaimista. Näiden sairauksien harvinaisuus tarkoittaa, että useimmat tutkimukset sisältävät suhteellisen pieniä potilaslukuja, mikä tekee laajamittaisista satunnaistetuista tutkimuksista vaikeita toteuttae.
Keskustelu preoperatiivisesta adrenergisestä salpauksesta jatkuu konsensuksetta, mikä heijastaa lisätutkimuksen tarvetta eri lähestymistapojen tuloksia vertaillen. Kirurgiset tekniikat kehittyvät jatkuvasti, ja optimaaliset lähestymistavat suuremmille kasvaimille (yli 5 cm) pysyvät jonkin verran kiistanalaisina ja riippuvaisina yksittäisen kirurgin asiantuntemuksesta.
Geneettinen ymmärrys laajenee jatkuvasti, ja vastikään tunnistetut geenit vaativat lisää kliinistä korrelaatiota. Metastasoituneen taudin potilaiden pitkäaikaistuloksia leikkausta käyttämättä hoidettaessa tarvitaan lisätutkimusta optimaalisten hoitoprotokollien vakiinnuttamiseksi.
Potilassuositukset
Tämän kattavan tutkimuksen perusteella näiden kasvainten sairastavilla tai niille alttiilla potilailla tulisi harkita seuraavia suosituksia:
- Hae erikoistunutta hoitoa: Nämä harvinaiset kasvaimet vaativat hoitoa endokrinologeilta, endokriinikirurgeilta ja geneetikoilta, jotka tuntevat niiden monimutkaisuudet
- Suorita perusteellinen diagnostinen tutkimus: Asianmukainen diagnostiikka edellyttää sekä biokemiallista testausta että sopivia kuvantamistutkimuksia
- Harkitse geneettistä neuvontaa ja testausta: Koska 40 % tapauksista liittyy perinnöllisiin mutaatioihin, geneettinen arviointi voi ohjata hoitoa ja perheen seulontaa
- Keskustele preoperatiivisen valmistelun vaihtoehdoista: Keskustele lääkintätiimisi kanssa adrenergisen salpauksen hyödyistä ja riskeistä ennen leikkausta
- Sitoudu pitkäaikaiseen seurantaan: Säännöllinen seuranta biokemiallisin testein ja kuvantamisella on välttämätöntä uusiutumisriskien vuoksi
- Ilmoita perheenjäsenille: Jos geneettinen mutaatio tunnistetaan, sukulaiset saattavat hyötyä seulonnasta
- Ilmoita oireet välittömästi: Päänsärky, sydämentykytys, hikoilu tai verenpaineen nousuhetket tulee ilmoittaa terveydenhuollon tiimillesi
Lähdetiedot
Alkuperäisen artikkelin otsikko: Pheokromosytooma ja paragangliooma
Kirjoittajat: Hartmut P.H. Neumann, M.D., William F. Young, Jr., M.D., and Charis Eng, M.D., Ph.D.
Julkaisu: The New England Journal of Medicine, 8. elokuuta 2019, Volume 381, Pages 552-565
DOI: 10.1056/NEJMra1806651
Tämä potilasystävällinen artikkeli perustuu The New England Journal of Medicine -lehden vertaisarvioituun tutkimukseen ja on kehitetty auttamaan potilaita ymmärtämään monimutkaista lääketieteellistä tietoa näistä harvinaisista kasvaimista.