Primäärisen hyperparatyreoosin ymmärtäminen: potilaan opas diagnoosiin ja hoitoon

Sisällysluettelo

• Kliininen ongelma
• Oireet ja esiintyminen
• Mahdolliset komplikaatiot
• Diagnoosi ja arviointi
• Kirurgiset hoitovaihtoehdot
• Lääketieteelliset hoitomenetelmät
• Kliiniset suositukset
• Tärkeät rajoitukset
• Lähdetiedot

Kliininen ongelma

Primäärinen hyperparatyreoosi ilmenee, kun yksi tai useampi neljästä paratyroideista on liian aktiivinen ja tuottaa liikaa parathormonia (PTH), mikä johtaa veren kalsiumpitoisuuden nousuun. Terveydenhuollon järjestelmissä, joissa rutiiniverikokeet ovat yleisiä, useimmat potilaat saavat diagnoosin lievästä kohtalaiseen hyperkalsemiaan (kohonnut veren kalsium) yhdistettynä sopimattoman normaaliin tai kohonneeseen PTH-tasoon.

Sairaus esiintyy naisilla useammin kuin miehillä: arvioitu esiintyvyys on 66 tapausta 100 000 henkilövuodessa naisilla verrattuna 25:een 100 000:lla miehillä. Noin 50 % potilaista, joilla on lievästä kohtalaiseen hyperkalsemia, leikataan, ja tutkimusten mukaan 30–40 % jäljellä olevista potilaista tarvitsee leikkaushoidon 15 vuoden seurannan aikana.

Noin 80 % potilaista on yksittäinen paratyroiadenooma (hyvänlaatuinen kasvain), kun taas 10–11 %:lla on useita adenoomia. Alle 10 %:lla on kaikkien neljän rauhasen hyperplasia, ja paratyroideakarsinooma aiheuttaa alle 1 % tapauksista. Oirekuva vaihtelee terveydenhuollon resurssien mukaan: resursseiltaan rajoitetuissa olosuhteissa potilaat saapuvat usein edistyneemmän sairauden kanssa.

Oireet ja esiintyminen

Resursseiltaan hyvin varustelluissa terveydenhuollon järjestelmissä alle 20 % potilaista esiintyy ilmeisillä oireilla. Oireet voivat sisältää:

• Väsymys ja yleinen heikkous
• Masennus ja ahdistus
• Muistiongelmat ja keskittymisvaikeudet
• Ummetus (erityisesti kohtalaisesta vaikeaan hyperkalsemiaan liittyen)
• Luu- tai murtumakivut
• Munuaistiet ja munuaiskoliikki (kivut kivesten liikkuessa virtsateiden läpi)

Vakavat oireet, kuten obtuusio (vähentynyt valveutuneisuus) tai merkittävä neuromuskulaarinen heikkous, ovat hyvin harvinaisia ja liittyvät yleensä suuriin adenoomiin tai paratyroideakasvaimiin. Potilaat voivat myös kokea lisääntynyttä janoa ja tiheää virtsaamista korkeiden kalsiumtasojen vuoksi.

On tärkeää huomioida, että vaikka monet potilaat raportoivat neuropsykiatrisia oireita, suoraa syy-yhteyttä näiden oireiden ja paratyroidisairauden välillä ei ole varmistettu. Dehydraatio tai liikkumattomuus voivat pahentaa hyperkalsemiaa, joten riittävä nesteytys on erityisen tärkeää tämän sairauden potilaille.

Mahdolliset komplikaatiot

Primäärinen hyperparatyreoosi voi johtaa useisiin vakaviin komplikaatioihin, jos sitä ei hoideta. Merkittävimmät huolenaiheet liittyvät luustoon ja munuaisiin.

Luukadon ja murtumariski

Hyperparatyreoosi vaikuttaa merkittävästi luuston terveyteen. Tutkimukset osoittavat, että 23 % potilaista on luutiheysarvoja reisiluussa, jotka ovat alle 80 % normaalista, kun taas 58 %:lla on alentunut luutiheys sääriluussa verrattuna terveisiin ikätovereihin. Toinen tutkimus havaitsi, että 15 % potilaista oli osteopeniaa lannerangan alueella.

Uudempi tutkimus 4 016 potilaasta, jotka kävivät läpi luutiheysmittauksia, havaitsi, että 451:llä oli merkittävästi alhainen luutiheys, ja näistä 52 potilaalla (12 %) oli primäärinen hyperparatyreoosi. Tämä viittaa siihen, että sairaus on yleisempi alhaisen luutiheyden omaavien keskuudessa kuin aiemmin on arvioitu.

Luumassa vähenee tyypillisesti hitaasti hyperparatyreoosipotilailla. 15 vuoden seurantatutkimuksen aikana selkärangan luutiheys säilyi, kun taas reisiluun kaulan ja sääriluun luutiheys laski vähitellen. Tutkimukset ovat osoittaneet lisääntyneen murtumariskiä selkärangassa, rannessa, kylkiluussa ja lantioluussa. Lonkkamurtuman riski saattaa myös olla kohonnut, vaikka näyttö on vähemmän vakuuttavaa.

Munuaistiet ja munuaisten komplikaatiot

Oireellinen munuaistauti esiintyy harvemmin kuin aiemmin resursseiltaan hyvin varustelluissa terveydenhuollon järjestelmissä, mutta se pysyy merkittävänä huolenaiheena. Yhdysvaltalainen tutkimus havaitsi, että 3 % 1 190 aikuisesta, joita arvioitiin munuaistien vuoksi, oli hyperparatyreoosia. Arvioitu radiografisesti tunnistettujen munuaistien esiintyvyys hyperparatyreoosipotilaiden keskuudessa vaihtelee 7–20 %:n välillä.

Hyperparatyreoosipotilailla, joilla on munuaistiet, on taipumus korkeampiin 24 tunnin virtsan kalsiumtasoihin ja korkeampiin seerumin 1,25-dihydroksivitamiini D -tasoisiin verrattuna yleiseen väestöön, jolla on kivet. Muut riskitekijät sisältävät hypokitraattisuutta (matala sitraatti virtsassa) ja hyperoksaluriaa (korkea oksalaatti virtsassa). Kivien tyyppi vaikuttaa myös – potilaat, joilla on sekoitettuja kalsiumoksalaatti-apaattikiviä tai puhdasta apaattikiviä, saavat todennäköisemmin hyperparatyreoosin.

Sydän- ja verisuoni- ja neuropsykiatriset huolenaiheet

Primäärisen hyperparatyreoosin potilaat saattavat kokea korkeampaa verenpainetautien esiintyvyyttä, vasemman kammion massan ja toiminnan muutoksia sekä muita haitallisia sydänmuutoksia. Tarkkailututkimukset ovat raportoineet lisääntyneistä kuolemanriskeistä kaikista syistä ja erityisesti sydän- ja verisuonitaudeista.

Masennus, ahdistus ja kognitiiviset vaikeudet raportoidaan usein, vaikka tarkka suhde näiden oireiden ja paratyroidisairauden välillä pysyy epävarmana. Jotkut tutkimukset viittaavat siihen, että nämä oireet saattavat parantua onnistuneen hoidon jälkeen, mutta näyttö ei ole johdonmukaista.

Diagnoosi ja arviointi

Primäärisen hyperparatyreoosin diagnoosi perustuu kohonneiden veren kalsiumtasojen löytämiseen yhdistettynä sopimattoman normaaliin tai korkeaan parathormonitasoon. Lääkärisi määrää tyypillisesti useita testejä vahvistaakseen diagnoosin ja arvioidakseen komplikaatioita.

Arvioinnin tulisi sisältää:

• Seerumin kalsiumtaso (yleensä kohonnut)
• Intakti parathormonitaso (sopimattoman normaali tai korkea)
• 25-hydroksivitamiini D -taso (yleensä normaali tai matala-normaali)
• Glomerulaarinen suodatusnopeus (munuaisten toiminta)
• 24 tunnin virtsan kalsiumeritys
• Luutiheysmittaus (mukaan lukien sääriluun distalinen kolmannes)
• Munuaisten ultraäänitutkimus kivien havaitsemiseksi, jos on kliinistä huolta

On tärkeää erottaa primäärinen hyperparatyreoosi muista olosuhteista, jotka voivat aiheuttaa korkeita PTH-tasoja, kuten:

• Sekundaarinen hyperparatyreoosi (D-vitamiinin puutos tai munuaisten vajaatoiminta)
• Kolmaslainen hyperparatyreoosi (pitkittynyt sekundaarinen hyperparatyreoosi)
• Perinnölliset syndromat (kuten MEN1 tai MEN2A)
• Litiuumin tai tiazididiureettien käyttö

Kirurgiset hoitovaihtoehdot

Parathyroidektomia on ainoa parantava hoitomuoto primääriselle hyperparatyreoosille. Onnistunut leikkaus normalisoi kalsium- ja PTH-tasot yli 95 %:ssa tapauksia, kun sen suorittaa kokeneen kirurgin tiimi.

Nykyään suositaan minimaalisesti invasiivista parathyroidektomiaa (MIP), kun preoperatiivinen kuvantaminen (yleensä Tc-99m-sestamibi-skintigrafia ja/tai kaula-ultraääni) osoittaa selvän adenoomipaikan. Tämä menetelmä mahdollistaa pienemmän leikkaushaavan, lyhyemmän toipumisajan ja vähemmän komplikaatioita verrattuna perinteiseen kaula-avautumiseen.

Jos preoperatiivinen kuvantaminen on epäselvää tai epäillään monirauhassairautta, suositellaan perinteistä neljän rauhasen tutkimista. Tässä tekniikassa kirurgi tutkii kaikki neljä paratyroidearauhasen ja poistaa vain poikkeavannäköiset rauhaset.

Leikkauksen aikainen PTH-mittaus on tärkeä työkalu varmistamaan onnistunut leikkaus. PTH-tason lasku yli 50 % 10 minuutissa adenoomin poistamisen jälkeen ennustaa menestyksekästä leikkausta.

Lääketieteelliset hoitomenetelmät

Potilaille, jotka eivät ole leikkaushoidon ehdokkaita tai jotka haluavat välttää leikkausta, on saatavilla useita lääkinnällisiä hoitovaihtoehtoja:

Cinakaltseetti on kalsimimeettinen lääke, joka vähentää PTH:n eritystä ja alentaa veren kalsiumtasoa. Sitä käytetään yleisesti vakavan hyperkalsemian hoidossa leikkauskelvottomilla potilailla.

Bisfosfonaatit ja denosumab voivat auttaa parantamaan luuntiheyttä ja vähentämään murtumariskiä potilailla, joilla on osteoporoosi.

D-vitamiinin ja kalsiumin riittävä saanti on tärkeää luuston terveyden ylläpitämiseksi. D-vitamiinin puutos tulisi korjata, mutta korkeita annoksia tulisi välttää, koska ne voivat pahentaa hyperkalsemiaa.

Potilaiden tulisi myös ylläpitää riittävää nesteytystä, rajoittaa ruokasuolan saantia (mikä voi lisätä kalsiumin eritystä virtsassa) ja välttää liikkumattomuutta, joka voi pahentaa luukatoa.

Kliiniset suositukset

1. Täydellinen kattava arviointi sisältäen kalsium-, PTH- (parathormoni), D-vitamiinipitoisuudet, munuaistoimintatestit, 24 tunnin virtsan kalsiumpitoisuuden, luuntiheysmittauksen (mukaan lukien kyynärvarsi) ja munuaisultraäänen, jos kivioireita esiintyy
2. Harkitse kirurgista konsultaatiota, jos täytät minkä tahansa seuraavista kriteereistä:
   • Ikä alle 50 vuotta
   • Kalsiumpitoisuus >1,0 mg/dL normaaliarvon yläpuolella
   • Luuntiheys T-piste ≤ -2,5 selkärangassa, lantioluussa tai kyynärvarressa
   • Anamneesissä haurausmurtuma
   • Munuaiskivet
   • 24 tunnin virtsan kalsium >400 mg/vrk
   • Vähentynyt munuaistoiminta (GFR <60 ml/min)
3. Kirurgisesti hoidettavaksi kelpaamattomille potilaille lääkinnällinen hoito tulisi sisältää:
   • Säännöllinen kalsium- ja luuntiheyden seuranta
   • D-vitamiinin ja kalsiumin puutosten korjaus
   • Cinakaltseetin harkitseminen merkittävän hyperkalsemian hoidossa
   • Mahdollinen bisfosfonaattihoidon aloittaminen osteoporoosissa
4. Elämäntapamuutokset sisältäen:
   • Riittävä nesteytys
   • Kohtalainen kalsiuminsaanti (1000-1200 mg/vrk)
   • Riittävä D-vitamiinilisäys ylläpitämään pitoisuudet >20 ng/ml
   • Säännöllinen painonkanto liikuntaluun terveyttä tukemaan

Tärkeät rajoitukset

Vaikka meillä on vankkaa näyttöä monilta hyperparatyroidismin hoidon osa-alueilta, useat tärkeät kysymykset ovat edelleen vastaamatta:

Hyperparatyroidismin ja neuropsykiatristen oireiden välinen suhde on epävarma. Satunnaistetut kontrolloidut tutkimukset eivät ole osoittaneet johdonmukaisesti parannusta kognitiivisissa ja emotionaalisissa oireissa leikkaushoidon jälkeen, vaikka jotkut potilaat raportoivat subjektiivista parantumista.

Vastaavasti jää epäselväksi, vähentääkö leikkaushoito hyperparatyroidismiin liittyviä sydän- ja verisuonitautiriskejä. Tarkkailututkimukset ja satunnaistettujen kokeiden seuranta-aineistot eivät ole osoittaneet merkitsevää parannusta verenpaineessa tai metabolisissa merkkiaineissa leikkauksen jälkeen, ja sydämen toimintaa mittaavissa arvoissa on enintään vaatimattomia muutoksia.

Lääkinnällisen hoidon pitkäaikaishyötyjä verrattuna kirurgiseen hoitoon tutkitaan edelleen, erityisesti lievän sairauden omaavilla potilailla. Päätös leikkaushoidon ja seurannan välillä tulisi tehdä yksityiskohtaisen keskustelun kautta terveydenhuollon tiimisi kanssa, ottaen huomioon henkilökohtaiset riskitekijäsi, mieltymyksesi ja kokonaisterveydentilasi.

Lähdetiedot

Alkuperäisen artikkelin otsikko: Primary Hyperparathyroidism

Kirjoittajat: Karl L. Insogna, MD

Julkaisu: The New England Journal of Medicine, 13. syyskuuta 2018

DOI: 10.1056/NEJMcp1714213

Tämä potilasystävällinen artikkeli perustuu The New England Journal of Medicine -lehdessä julkaistuun vertaisarvioituun tutkimukseen. Se säilyttää alkuperäisen julkaisun täyden sisällön ja tieteellisen tarkkuuden samalla tehdessään tiedon saavutettavaksi potilaille ja heidän perheilleen.