Eturauhassyövän seulonta: hyödyt, riskit ja päätöksenteko

Sisällysluettelo

• Kliininen ongelma: Eturauhassyövän taakka
• PSA-testauksen historia ja rajoitukset
• Keskeiset tutkimustulokset suurista tutkimuksista
• Seulonnan mahdolliset haitat
• Hoito positiivisen seulonnatuloksen jälkeen
• Yhteinen päätöksentekoprosessi
• Nykyiset seulontaohjeistukset
• Kliiniset suositukset
• Tutkimusten rajoitukset ja epävarmuudet
• Lähdetiedot

Kliininen ongelma: Eturauhassyövän taakka

Eturauhassyöpä on Yhdysvalloissa yleisin syöpädiagnoosi (ei-melanoomasyöpiä lukuun ottamatta) ja toiseksi yleisin syöpäkuolinsyy miehillä. Vuonna 2022 noin 268 500 miestä sai eturauhassyöpädiagnoosin, ja noin 34 500 kuoli sairauteen.

Sairaus vaikuttaa lähinnä vanhempiin miehiin: ilmaantuvuus on suurinta 70-vuotiailla ja kuolleisuus 80-vuotiailla. Rotuerot ovat huomattavia: ei-hispanojen mustilla miehillä ilmaantuvuus on 1,7-kertainen ja kuolleisuus 2,1-kertainen verrattuna ei-hispanojen valkoisiin miehiin. Hispaanitaustaisten ja aasialaisten miesten ilmaantuvuus ja kuolleisuus ovat alhaisemmat kuin valkoisilla ja ei-hispanojen mustilla miehillä.

Paikallisena havaittuna eturauhassyövän 10 vuoden selviytymisaste on erinomainen, noin 95 %. Levittäytyneenä (metastasoituneena) 5 vuoden selviytymisaste laskee jyrkästi noin 35 %:iin.

PSA-testauksen historia ja rajoitukset

Prostata-spesifinen antigeeni (PSA) on proteiini, jota tuottavat sekä terveet että syöpäiset eturauhassolut. FDA hyväksyi PSA-testauksen vuonna 1986 potilaiden seurantaan, joilla on tunnettu eturauhassyöpä, ja vuonna 1994 seulontatyökaluna eturauhassyövän havaitsemiseen 50 vuotta täyttäneillä miehillä, yhdessä peräsuolitutkimuksen kanssa.

Huomionarvoista on, että hyväksyntä myönnettiin ilman näyttöä siitä, että varhainen havaitseminen parantaisi potilaiden ennustetta. PSA-seulonnan laaja käyttöönotto 1980-luvun lopulla johti jyrkkään nousuun eturauhassyövän ilmaantuvuudessa 1990-luvulla, ja luvut alkoivat laskea noin vuonna 2009.

Samaan aikaan eturauhassyövän kuolleisuus laski noin 50 % 1990-luvun alun huipputasoista ja on pysynyt suhteellisen vakaana siitä lähtien. Tutkimusten mukaan hieman alle puolet tästä laskusta johtui seulonnasta ja loppuosa hoidon parantumisesta.

Keskeiset tutkimustulokset suurista tutkimuksista

Useat suuret satunnaistetut kontrolloidut tutkimukset ovat arvioineet PSA-seulonnan tehokkuutta:

Eurooppalainen satunnaistettu eturauhassyövän seulontatutkimus (ERSPC) seurasi 162 388 miestä iältään 55–69 vuotta 16 vuoden ajan. Seurantaryhmän miehille tehtiin PSA-testit neljän vuoden välein, ja koepalan ottoindikaationa käytettiin 3,0 ng/mL:n raja-arvoa. Tutkimus havaitsi:

• Eturauhassyöpädiagnoosit olivat 90 % korkeampia seulontaryhmässä 9 vuoden kohdalla ja 41 % korkeampia 16 vuoden kohdalla
• Eturauhassyövän kuolleisuuden riskisuhde oli 0,80 (95 % CI, 0,72–0,90) 16 vuoden kohdalla
• Tämä vastaa 1,76 ehkäistyä eturauhassyöpäkuolemaa 1000 seulotun miehen kohdalla
• Seulonnan tarjoamiseen tarvittavien miesten määrä yhden eturauhassyöpäkuoleman ehkäisemiseksi oli 570

Yhdistyneen kuningaskunnan klusterisatunnaistettu PSA-testitutkimus (CAP) sisälsi 419 582 miestä iältään 55–69 vuotta. Vain 36 % interventioryhmän miehistä kävi todella tarjotussa kerta PSA-seulonnassa. 10 vuoden seurannassa:

• Eturauhassyöpädiagnoosit olivat 19 % korkeampia seulontaryhmässä (riski-suhde 1,19)
• Eturauhassyövän kuolleisuudessa ei havaittu merkitsevää eroa
• Kuolleisuus oli 0,30 per 1000 henkilövuotta interventioryhmässä verrattuna 0,31:een kontrolliryhmässä

Yhdysvaltain eturauhas-, keuhko-, paksu- ja ohutsuoli- sekä munasarjasyöpätutkimus (PLCO) sisälsi 76 683 miestä iältään 55–74 vuotta. Tämä tutkimus osoitti vähäistä hyötyä, todennäköisesti siksi, että monet kontrolliryhmän miehistä saivat myös PSA-testauksen tutkimuksen ulkopuolella.

Näiden tutkimusten perusteella arvioidaan, että 1000 Yhdysvaltain 55–69-vuotiaan miehen seulonta saattaa ehkäistä eturauhassyöpäkuolemia 1,3 miehellä 13 vuoden aikana alkuperäisen seulonnan jälkeen.

Seulonnan mahdolliset haitat

PSA-seulonnan yhteydessä on useita merkittäviä riskejä, jotka potilaiden tulee harkita:

Väärät positiiviset tulokset: Väärän positiivisen PSA-testin kumulatiivinen riski on arvioitu 10–15 % usean seulontakierroksen aikana. Noin 5 % seulonnoista johtaa vääriin positiivisiin tuloksiin, jotka saattavat aiheuttaa tarpeettomia koepalanottoja.

Koepalanoton komplikaatiot: Eturauhasen koepalanotossa on seuraavia riskejä:

• Infektio (esiintyy 5–7 % potilaista, vaatii sairaalahoitoa 1–3 % tapauksista)
• Peräsuolivuoto, joka vaatii lääkinnällistä hoitoa (noin 2,5 %)
• Veren sekoittuminen virtsaan (hematuria, esiintyy alle 1 % tapauksista)
• Virtsaamisen este tai virtsanpidätys
• Väliaikainen erektiohäiriö
• Merkittävä epämukavuus toimenpiteen aikana

Ylidiagnostiikka: Tämä tapahtuu, kun seulonta havaitsee syöpiä, jotka eivät olisi koskaan aiheuttaneet oireita tai kuolemaa potilaan elinaikana. Tutkimusten mukaan 23–42 % seulonnalla 1985–2000 havaituista eturauhassyövistä oli ylidiagnosoituja.

Hoidon sivuvaikutukset: Hoidon läpikäyneillä miehillä mahdolliset komplikaatiot sisältävät:

• Radikaali eturauhasen poisto: Merkittävästi lisääntynyt riski erektiohäiriöön ja virtsa-inkontinenssiin
• Sädehoito: Mahdollinen suoliston toimintahäiriö ja erektiohäiriö
• ProtecT-tutkimuksessa sädehoito liittyi huonompaan suoliston toimintaan verrattuna aktiiviseen seurantaan

Hoito positiivisen seulonnatuloksen jälkeen

Kohonneiden PSA-arvojen (tyypillisesti yli 4,0 ng/mL Yhdysvalloissa) jälkeen on saatavilla useita hoitovaihtoehtoja:

Alkuvaiheen toimet:

1. Toista PSA-testi tulosten vahvistamiseksi ja laboratoriovirheiden poissulkemiseksi
2. Arvioi väliaikaisia PSA-kohouksen syitä (eturauhastulehdus, hyvänlaatuinen eturauhasen laajentuma, äskettäinen siemensyöksy tai voimakas liikunta)
3. Antibiootteja ei suositella, ellei infektio-oireita ole

Lisäarviointityökalut: Ennen koepalanottoa useat testit voivat auttaa arvioimaan syöpäriskiä:

• PSA-kinetiikka (PSA-tasojen muutokset ajan myötä)
• Veren perusteella tehtävät testit: Prostate Health Index, 4Kscore Test
• Virtsan perusteella tehtävät testit: PCA3-testi
• Stockholm-3-malli (yhdistää useita tekijöitä)

Koepalanottomenetelmät:

• Vakiomenetelmä: 12-nesteistä ultraääniohjattu systemaattinen koepalanotto
• Uudempi menetelmä: Moniparametrinen magneettikuvaus (MRI) ja sen jälkeen kohdennettu koepalanotto epäilyttävistä alueista
• MRI-ohjatut koepalanotot parantavat kliinisesti merkittävien syöpien havaitsemista ja vähentävät väärää luokittelua
• Eturauhasen kuvantamisen raportointi- ja tietojärjestelmä (PI-RADS) luokittelee muutokset asteikolla 1–5, ja pistemäärät 3+ ylöspäin yleensä vaativat koepalanoton

Yhteinen päätöksentekoprosessi

Yhteinen päätöksenteko on ratkaisevan tärkeää eturauhassyövän seulonnassa. Tämä prosessi edellyttää avointa keskustelua potilaiden ja lääkäreiden välillä:

Seulonnan hyödyt:

• Mahdollinen eturauhassyövän kuolleisuuden väheneminen
• Agressiivisten syöpien varhainen havaitseminen
• Mielenrauha negatiivisista tuloksista

Seulonnan riskit:

• Väärät positiiviset tulokset, jotka johtavat tarpeettomiin toimenpiteisiin
• Koepalanoton komplikaatiot
• Ylidiagnostiikka ja ylihoito
• Hoidon sivuvaikutukset (inkontinenssi, erektiohäiriö)

Potilaskohtaiset tekijät:

• Ikä ja elinajanodote
• Perhehistoria eturauhassyövästä
• Rotu ja etninen tausta (korkeampi riski mustilla miehillä)
• Henkilökohtaiset arvot ja mieltymykset
• Mukavuus epävarmuuden versus intervention kanssa

Päätöksentekoavut – työkalut, jotka auttavat potilaita ymmärtämään hyötyjä ja riskejä – voivat parantaa tietämystä ja vähentää päätöksenteon ristiriitoja. Tutkimukset osoittavat, että ne parantavat kohtuudella potilaiden ymmärrystä, vaikka eivät merkittävästi muuta sitä, valitsevatko potilaat lopulta seulonnan.

Nykyiset seulontaohjeistukset

Ammattijärjestöt antavat vaihtelevia suosituksia eturauhassyövän seulonnasta:

Yhdysvaltain ennaltaehkäisevien palveluiden työryhmä (USPSTF):

• Suosittelee yksilöllistä päätöksentekoa 55–69-vuotiailla miehillä
• Huomauttaa, että seulonta tarjoaa pienen mahdollisen hyödyn mutta merkittäviä haittoja
• Suosittelee vastaan rutiininomaista seulontaa 70+ vuotiailla miehillä

American Cancer Society:

• Suosittelee seulonnasta keskustelua 50-vuotiaana keskiriskisillä miehillä
• Suosittelee aiempaa keskustelua (45 vuotta) korkean riskin miehillä (mustat miehet, perhehistoria)
• Vielä aiempaa keskustelua (40 vuotta) korkeimman riskin miehillä (useita perheenjäseniä, joilla on nuorena diagnosoitu)

American Urological Association:

• Suosittelee yhteistä päätöksentekoa 55–69-vuotiailla miehillä
• Valikoivaa seulontaa 40–54-vuotiailla korkeamman riskin miehillä
• Vastaan rutiininomaista seulontaa 70+ vuotiailla miehillä tai alle 10–15 vuoden elinajanodotteella

Kaikki suuret ohjeistukset korostavat, että seulontaa ei tulisi tehdä ilman mahdollisten hyötyjen ja haittojen keskustelua.

Kliiniset suositukset

60-vuotiaalle miehelle, joka harkitsee eturauhassyövän seulontaa, suosittelemme:

1. Osallistu yhteiseen päätöksentekoon: Käy yksityiskohtainen keskustelu lääkärin kanssa henkilökohtaisista riskitekijöistäsi, arvoistasi ja mieltymyksistäsi. Keskustele sekä seulonnan mahdollisista hyödyistä että haitoista.

2. Käytä päätöksentekoapuja: Pyydä koulutusmateriaaleja tai päätöksentekoapuja, jotka on suunniteltu erityisesti eturauhassyövän seulontapäätöksiä varten. Nämä työkalut voivat auttaa sinua ymmärtämään paremmin monimutkaiset kompromissit.

3. Harkitse henkilökohtaisia riskitekijöitä: Ota huomioon rotusi, perhehistoriasi ja kokonaisvaltainen terveytesi päätöstä tehdessäsi. Mustilla miehillä ja niillä, joilla on perhehistoriaa, saattaa olla hyötyä aiemmasta tai useammasta seulontakeskustelusta.

4. Ymmärrä polku: Tunnista, että positiivinen seulontatesti on vain prosessin alku, joka saattaa sisältää toistettuja testejä, mahdollisen koepalanoton ja vaikeita hoitopäätöksiä, jos syöpä löytyy.

5. Tunne kaikki vaihtoehdot: Ymmärrä, että aktiivinen tarkkailu (seuranta pikemminkin kuin välitön hoito) on pätevä lähestymistapa matalan riskin eturauhassyöville, jotka on havaittu seulonnalla.

6. Harkitse elinajanodotetta: Miehet, joilla on alle 10–15 vuoden elinajanodote, eivät todennäköisesti hyödy seulonnasta, mutta voivat silti kokea haittoja.

Tutkimusten rajoitukset ja epävarmuudet

Useita tärkeitä epävarmuuksia pysyy edelleen eturauhassyövän seulonnassa:

Aktiivisen seurannan kysymykset: Vaikka aktiivinen seuranta on osoittautunut turvalliseksi matalariskisen syövän kohdalla, herää kysymyksiä:

• Mitkä potilaat, joilla on keskiriskinen (asteikkoryhmä 2) syöpä, voivat turvallisesti lykätä hoitoa
• Optimaaliset seurantastrategiat aktiivisen seurannan aikana
• Parhaat biomarkkerit seurantapäätösten ohjaamiseksi
• Sopivat laukaisijatekijät siirtymiselle seurannasta hoitoon

Seulontojen personointi: On edelleen epäselvää, parantaako seulontamenetelmien räätälöinti rodun, geneettisten riskipisteiden tai muiden tekijöiden perusteella todella potilastuloksia.

Magneettikuvauksen käyttöönotto: Kysymykset jatkavat standardibiopsioiden ohittamisen turvallisuudesta miehillä, joilla on kohonnut PSA-arvot mutta normaali magneettikuvatulos, erityisesti niillä, joilla ei ole aiemmin tehty biopsiaa.

Pitkän aikavälin tulokset: Lisää tutkimusta tarvitaan seulontapäätösten ja hoitomenetelmien hyvin pitkän aikavälin (yli 15–20 vuoden) tuloksista.

Lähdetiedot

Alkuperäisen artikkelin otsikko: Eturauhassyövän seulonta

Kirjoittajat: Paul F. Pinsky, Ph.D., ja Howard Parnes, M.D.

Julkaisu: The New England Journal of Medicine, 13. huhtikuuta 2023

DOI: 10.1056/NEJMcp2209151

Tämä potilasyhteisölle suunnattu artikkeli perustuu The New England Journal of Medicinen vertaisarvioituun tutkimukseen. Se säilyttää kaikki alkuperäiset tiedot, löydökset ja kliiniset suositukset tehden tiedon saavutettavaksi koulutetuille potilaille.