Toissijaisen syfiliksen ymmärtäminen: Kun yleinen infektio naamioituu nivelreumaksi ja ihotaudiksi

Sisällysluettelo

• Tausta: Miksi tämä tapaus on merkittävä
• Tapausesitys: Potilaan tarina
• Yksityiskohtaiset oireet ja tutkimuslöydökset
• Differenssidiagnostiikka: Mitä muuta se voisi olla?
• Diagnostiset testit ja tulokset
• Lopullinen diagnoosi: Toissijainen syfilis
• Hoito ja hoitomenettely
• Kliiniset seuraukset potilaille
• Rajoitukset ja huomioon otettavat seikat
• Potilassuositukset
• Lähdetiedot

Tausta: Miksi tämä tapaus on merkittävä

Tämä tapaus on tärkeä, koska se osoittaa, kuinka syfilis – sukupuolitauti, jonka esiintyvyys Yhdysvalloissa kasvoi 74 % vuosina 2017–2021 – voi ilmetä oirein, jotka jäljittelevät autoimmuunisairauksia kuten nivelreumaa tai lupus erythematousta. Monet potilaat ja lääkärit eivät välttämättä aluksi ota syfilistä huomioon nivelkipuja ja ihottumia arvioitaessa, mikä voi johtaa viivästyneeseen diagnoosiin ja hoitoon. Tapaus havainnollistaa myös, kuinka infektiot voivat joskus laukaista tulehduksellisia reaktioita, jotka jatkuvat kauan alkuperäisen infektion parannuttua.

Toissijaista syfilistä on erityisen haastavaa diagnosoida, koska se voi vaikuttaa useisiin elimistön järjestelmiin vaihtelevin oirein. Näiden ilmenemismuotojen ymmärtäminen auttaa potilaita tunnistamaan, milloin heidän tulisi harkita erikoistutkimuksia, ja tukee terveydenhuollon ammattilaisia ottamaan infektiot huomioon autoimmuunisairauksien ohella.

Tapausesitys: Potilaan tarina

46-vuotias mies saapui Massachusetts General Hospitaliin nivelreuman ja ihottuman kanssa, jotka olivat kehittyneet useiden kuukausien aikana. Oireet alkoivat noin neljä kuukautta lievän COVID-19-tapauksen jälkeen, jonka hän oli saanut lomalla Keski-Amerikassa ja Karibialla. COVID-19-oireet lievenivät viidessä päivässä, mutta viikkoa myöhemmin hänelle kehittyi kipua ja turvotusta ranteisiin.

Potilas koki aamuisia jäykkyysoireita molemmissa ranteissa, mikä vaikeutti nyrkkeilyn tekemistä, vaikka jäykkyys helpottui liikunnan ja kuumien suihkujen jälkeen. Hän huomasi myös nilkoissa iltaisin ilmaantuvan epävakaisuuden. Niveloireiden ohella hänelle kehittyi laaja-alainen ihottuma rintakehään, selkään ja jalkoihin, joka oli lievästi kutiseva yöllä mutta ei kivulias.

Muita oireita olivat laikkumainen hiustenlähtö (alopecia), noin 8 kg (17,6 paunaa) painonlasku, kuoriutuva nenäontelo satunnaisilla verenvuodoilla ja suupielihaava. Hänellä oli jaksoja pään pyörrytyksestä noustessaan, mikä johti päivystyskäyntiin, jossa havaittiin kohonnut syke (109 lyöntiä minuutissa) ja tarvittiin laskimonsisäistä nesteytystä.

Yksityiskohtaiset oireet ja tutkimuslöydökset

Tutkimuksessa lääkärit havaitsivat useita huomionarvoisia merkkejä:

• Vitaalit merkit: Kohonnut verenpaine (156/90 mmHg) ja nopea syke (105 lyöntiä minuutissa)
• Iholöydökset: Hyperpigmentoitunut makulaarinen ihottuma kuorineen vartalossa, selässä ja jaloissa ulottuen jalkapöytien yläosiin
• Nivelten osallistuminen: Turvotus, lämmin tuntemus ja arkuus ranteissa, nilkoissa ja useissa rystysnivelissä
• Muut löydökset: Laikkumainen hiustenlähtö koko päänahassa, kuoriutuvat sieraimet ja haava suun vasemmassa kulmassa

Laboratoriotutkimukset paljastivat useita poikkeavuuksia:

• Voimakkaasti kohonnut sedimentoitumisnopeus (104 mm/tunti, normaalialue 0–14), mikä viittaa merkittävään tulehdukseen
• Kohonnut d-dimeeritaso (990 ng/mL, normaali <500), mikä viittaa mahdolliseen tulehdukseen tai hyytymisaktiivisuuteen
• Lievästi kohonnut alkalinen fosfataasi (157 U/L, normaali 45–115), maksaentsyymi
• Normaali verenkuva, munuaisten toiminta ja muut maksaentsyymit

Kuvantamistutkimukset, mukaan lukien rintakehän tietokonetomografia, eivät osoittaneet merkkejä keuhkoemboliasta, keuhkosolmukkeista tai suurennetuista imusolmukkeista. Elektrokardiogrammi osoitti ainoastaan sinus-takykardiaa (nopea syke).

Differenssidiagnostiikka: Mitä muuta se voisi olla?

Lääkäriryhmä harkitsi useita mahdollisia diagnooseja ennen oikean löytämistä. He arvioivat systemaattisesti eri tautiryhmiä:

Autoimmuunisairaudet: Lääkärit harkitsivat useita autoimmuunisairauksia mutta havaitsivat ristiriitaisuuksia:

• Psoriaattinen artritis oli epätodennäköinen, koska ihottuma ei muistuttanut tyypillisiä psoriaasilaattoja
• Systeemista lupus erythematostaa (SLE) harkittiin, mutta ihottuman kuvio ja suun haavan sijainti eivät olleet tyypillisiä
• Dermatomyosiitti oli epätodennäköinen, koska ihottuma ei osoittanut tunnusomaisia kuvioita kuten huivimerkkiä tai Gottronin papuleja
• VEXAS-oireyhtymää harkittiin, mutta se hylättiin makrosyyttisen anemian puuttumisen vuoksi

Muut tulehdukselliset sairaudet:

• Sarkoidoosi voi aiheuttaa samankaltaisia nivel- ja ihosoireita, mutta potilaalta puuttui tyypillinen keuhkojen osallistuminen tai spesifiset iholeviöt
• Eri vasculitis-sairauksia harkittiin, mutta ihottuma ei ollut yhdenmukainen näiden diagnoosien kanssa

Infektiosairaudet: Useita infektioita arvioitiin:

• Tuberkuloosi-reaktiivista artrittia (Poncetin tauti) harkittiin, mutta potilaalla ei ollut hengitysoireita tai tyypillistä tuberkulidi-ihottumaa
• Artritogeneettiset alfavirukset (kuten Chikungunya) olivat mahdollisia matkahistorian perusteella, mutta pysyvä ihottuma ei ollut tyypillinen
• Parvovirus B19 voi aiheuttaa samankaltaista niveltulehdusta ja ihottumaa, mutta oireet yleensä paranevat 6 viikon kuluessa eivätkä jatku 14+ viikkoa
• Syfilis nousi todennäköisimmäksi diagnoosiksi, koska se pystyi selittämään kaikki oireet: spesifinen ihottumakuvio, laikkumainen alopecia, suu- ja nenäleesiöt sekä tulehduksellinen nivelreuma

Diagnostiset testit ja tulokset

Diagnostinen prosessi sisälsi syfilikselle spesifisiä verikokeita. Lääkärit käyttivät kaksivaiheista testimenetelmää vahvistaakseen diagnoosin:

Ensin he suorittivat treponeema-antigeenitestin, joka tunnistaa syfilisbakteerille (Treponema pallidum) spesifisiä vasta-aineita. Tämä testi oli reagoiva (positiivinen).

Seuraavaksi he vahvistivat tuloksen nopealla plasma-reagiinilla (rapid plasma reagin, RPR), joka mittaa vasta-ainepitoisuuksia, jotka korreloivat taudin aktiivisuuden kanssa. RPR-testi oli vahvasti positiivinen titrillä 1:256, mikä viittaa aktiiviseen infektioon.

Näiden testitulosten yhdistelmä yhdessä kliinisen esiintymisen kanssa vahvisti toissijaisen syfiliksen diagnoosin. Korkea RPR-titteri osoitti erityisen selvästi aktiivista tautia, joka vaati hoitoa.

Lopullinen diagnoosi: Toissijainen syfilis

Potilaalle diagnosoitiin toissijainen syfilis, syfilisinfektion vaihe, joka ilmenee viikkoja kuukausiin alkuperäisen altistumisen jälkeen. Toissijainen syfilis voi ilmetä moninaisina oireina, mukaan lukien:

• Ihottuma (usein vartalossa, käsissä ja jaloissa, joskus kämmenet ja jalkapohjat mukaan lukien)
• Laikkumainen hiustenlähtö "koin syömän" ulkonäöllä
• Suun haavat ja nenän kuoriutuminen
• Niveltulehdus ja kipu
• Yleiset oireet kuten kuume, painonlasku ja väsymys

Tässä tapauksessa infektio todennäköisesti tapahtui seksuaalisen kontaktin kautta uuden kumppanin kanssa noin viisi kuukautta ennen oireiden ilmaantumista. Potilaan historia seksuaalisesta aktiivisuudesta miesten kanssa sijoitti hänet korkeamman riskin luokkaan, koska syfilistapaukset ovat lisääntyneet erityisesti miesten keskuudessa, jotka harrastavat seksiä miesten kanssa.

Oireiden ajoitus COVID-19:n jälkeen oli todennäköisesti sattumaa eikä liittynyt tautiin, koska COVID-19:sta ei tiedetä aiheuttavan kroonista tulehduksellista nivelreumaa.

Hoito ja hoitomenettely

Syfilistä hoidetaan antibiooteilla, erityisesti penisilliinillä. Toissijaisen syfiliksen standardihoito on:

• Yksi lihaslääkeannos bentsatiinipenisilliiniä G:tä (2,4 miljoonaa yksikköä)
• Penisilliiniallergisille potilaille voidaan käyttää vaihtoehtoisia antibiootteja huolellisen valvonnan alaisena

Hoidon jälkeen potilaat tarvitsevat seuranta-RPR-testejä varmistaakseen hoidon onnistumisen. RPR-titterin tulisi laskea vähintään nelinkertaisesti (esimerkiksi 1:256:sta 1:64:ään tai alemmas) 12 kuukauden kuluessa hoidosta.

Yhtä tärkeää on kumppanien ilmoittaminen ja hoito. Kaikki seksuaaliset kumppanit edellisiltä 90 päivältä tulisi arvioida ja hoitaa ennakkoon estääkseen uudelleeninfektio ja lisälevittäminen.

Kliiniset seuraukset potilaille

Tällä tapauksella on useita tärkeitä seurauksia potilaille:

Ensinnäkin se osoittaa, että syfilis voi ilmetä oirein, jotka jäljittelevät muita sairauksia. Potilaiden, joilla on selittämättömiä ihottumia, nivelkipuja, hiustenlähtöä tai suun haavoja, tulisi keskustella syfilistestauksen mahdollisuudesta terveydenhuollon ammattilaistensa kanssa, erityisesti jos heillä on riskitekijöitä sukupuolitautien saamiseksi.

Toiseksi se korostaa täydellisen seksuaaliterveyshistorian tärkeyttä. Potilaiden tulisi tuntea olonsa mukavaksi keskustellessaan seksuaalihistoriastaan terveydenhuollon ammattilaisten kanssa, koska nämä tiedot voivat olla ratkaisevan tärkeitä tarkkaan diagnosointiin.

Kolmanneksi se osoittaa, että syfilis on yhä yleisempää, tapaukset lisääntyivät 74 % Yhdysvalloissa vuosina 2017–2021. Tämä kasvu koskee kaikkia väestöryhmiä, vaikka tapaukset ovat yleisimpiä miesten keskuudessa, jotka harrastavat seksiä miesten kanssa.

Lopuksi tapaus osoittaa, että syfilis on täysin parannettavissa asianmukaisella antibioottihoidolla, erityisesti ajoissa tunnistettuna. Viivästynyt diagnoosi voi johtaa vakavampiin komplikaatioihin, mukaan lukien hermostollisiin ja sydän- ja verisuonivaurioihin myöhemmissä vaiheissa.

Rajoitukset ja huomioon otettavat seikat

Vaikka tämä tapaus tarjoaa arvokkaita näkökulmia, on harkittava joitakin rajoituksia:

Diagnoosi perustui kliiniseen esiintymiseen ja verikokeisiin ilman kudoksen vahvistusta tai bakteerien suoraa havaitsemista. Vaikka tämä on standardi syfiliksen diagnosoinnissa, se tarkoittaa, että on pieni mahdollisuus vääriin positiivisiin tuloksiin, vaikka testien yhdistelmä tekee tästä epätodennäköisen.

Tapaus edustaa yhden potilaan kokemusta, ja syfilis voi ilmetä eri tavoin eri ihmisillä. Kaikilla potilailla ei ole samaa oireyhdistelmää, ja joillakin voi olla vähemmän tai vakavampia ilmenemismuotoja.

Potilaalla oli perhehistoria psoriaasista ja äskettäinen COVID-19-infektio, mikä saattoi vaikuttaa hänen immuunivasteeseensa tai oireiden ilmenemiseen. Nämä tekijät saattavat tehdä hänen tapauksestaan jossain määrin ainutlaatuisen verrattuna muihin syfilisesiintymiin.

Lopuksi, vaikka hoitovaste on tyypillisesti erinomainen toissijaisessa syfiliksessä, joillakin potilailla voi olla pysyviä oireita tai he saattavat tarvita uudelleenhoitoa, jos RPR-titteri ei laske asianmukaisesti.

Potilassuositukset

Tämän tapauksen perusteella potilaiden tulisi harkita seuraavia suosituksia:

1. Testautu säännöllisesti, jos sinulla on sukupuolitautiriskiä aiheuttavia tekijöitä, kuten uusia tai useita seksikumppaneita, kondomittomia yhdynnöitä tai seksikumppaneita, joilla saattaa olla muitakin kumppaneita
2. Keskustele oireista avoimesti terveydenhuollon ammattilaisten kanssa, mukaan lukien ihon muutokset, nivelkivut, hiustenlähtö tai suun haavaumat, vaikka ne vaikuttaisivat liittymättömiltä seksuaaliterveyteen
3. Suorita määrätyt hoitojakset kokonaisuudessaan, jos sinulla todetaan kuppa tai mikä tahansa muu sukupuolitauti
4. Varmista, että kumppanit testautuvat ja hoidetaan estääksesi uudelleeninfektion ja leviämisen
5. Osallistu seurantatutkimuksiin hoidon jälkeen varmistaaksesi, että infektio on hoidettu onnistuneesti
6. Käytä turvallisen seksin menetelmiä kondomeja käyttäen vähentääksesi tartuntariskiä, vaikka onkin huomioitava, että kondomit eivät estä kaikkea kupan leviämistä, koska haavaumat voivat esiintyä kondomin peittämättömillä alueilla

Potilaiden tulee muistaa, että kuppa on täysin parannettavissa, erityisesti ajoissa havaittuna. Sukupuolitautien testaamiseen tai hoitoon liittyen ei tulisi olla mitään häpeää – nämä ovat yleisiä sairauksia, jotka vaativat asianmukaista lääkinnällistä hoitoa.

Lähdetiedot

Alkuperäisen artikkelin otsikko: Case 19-2024: A 46-Year-Old Man with Arthritis and Rash

Kirjoittajat: April M. Jorge, M.D., Kevin L. Ard, M.D., and Sarah E. Turbett, M.D.

Julkaisu: The New England Journal of Medicine, 20. kesäkuuta 2024

DOI: 10.1056/NEJMcpc2402482

Tämä potilasyhteisölle suunnattu artikkeli perustuu Massachusetts General Hospitalin Case Records -sarjan vertaisarvioituun tutkimukseen. Alkuperäinen artikkeli edustaa Harvard Medical Schoolin kokeneiden lääkäreiden todellista kliinistä tapauskeskustelua ja diagnosointia.