Aivoverenvuodon ymmärtäminen: Kattava potilasopas

Sisällysluettelo

• Johdanto: Mikä on spontaani aivoverenvuoto?
• Oireet ja varhainen arviointi
• Kuinka yleisiä aivoverenvuodot ovat ja kellä on riski?
• Mikä aiheuttaa aivoverenvuotoja ja missä ne esiintyvät
• Aivoverenvuotojen kuvantamistutkimukset
• Vaikeusasteen arviointiasteikot
• Hoidon lähestymistavat varhaiseen heikkenemiseen
• Toissijainen ehkäisy ja antikoagulaatiohoidon päätökset
• Mitä emme vielä tiedä
• Potilaan suositukset ja toimenpiteet
• Lähdetiedot

Johdanto: Mikä on spontaani aivoverenvuoto?

Spontaani aivoverenvuoto tarkoittaa äkillistä verenvuotoa aivojen sisällä ilman ulkoista vammaa. Se muodostaa noin 10–15 % kaikista aivoinfarkteista, mikä tekee siitä merkittävän neurologisen hätätilanteen. Toisin kuin traumasta, aneurysmoista tai verisuonipoikkeavuuksista johtuvat verenvuodot, spontaani verenvuoto syntyy suoraan aivokudoksesta.

Tilanne on saanut lisääntyvää huomiota, koska vuotuinen esiintyvyys Yhdysvalloissa on kaksinkertaistunut kahden viime vuosikymmenen aikana noin 80 000 tapaukseen vuodessa. Erityisen huolestuttavaa tekee korkea 30–40 %:n kuolleisuus, ja selviytyjät kokevat usein merkittäviä vammoja, kognitiivista heikkenemistä sekä lisääntyneen toistuvien aivoinfarktien riskin.

Oireet ja varhainen arviointi

Potilaat kehittävät tyypillisesti äkillisiä neurologisia oireita, jotka voimistuvat minuuttien aikana. Toisin kuin iskeemisissä aivoinfarkteissa (verisuonten tukkeutumisesta johtuvissa), verenvuotoaivoinfarkteissa esiintyy usein lisäoireita kuten päänsärkyä, pahoinvointia, oksentelua ja usein alentunutta tietoisuutta.

Erityiset oireet vaihtelevat verenvuodon sijainnin mukaan:

• Aivopohjan verenvuoto: Aiheuttaa heikkoutta vastakkaisella kehon puolella ja silmien poikkeamista verenvuodon suuntaan
• Aivovälilevyn verenvuoto: Aiheuttaa heikkoutta sekä epätavallisia silmäliikkeitä, kuten alaspäin ja sisäänpäin suuntautuvia silmiä, pieniä pupilleja ja joskus katseen poikkeamista verenvuodon vastakkaiseen suuntaan
• Lohkoverenvuoto (aivopuoliskot): Oireet riippuvat kohdistuneesta aivoalueesta ja voivat sisältää heikkoutta, aistihäiriöitä ja katseen suuntautumishäiriöitä
• Aivorungon verenvuoto: Yleensä sijaitsee aivosillassa, aiheuttaen tietoisuushäiriöitä, kraniaalishermovaurioita, neulanpistokoosta pupilleja, silmänliikkeiden häiriöitä ja kasvojen heikkoutta
• Pikkuaivon verenvuoto: Aiheuttaa huimaa, oksentelua ja tasapaino-ongelmia, erityisesti kävelyssä

Ero verenvuoto- ja iskeemisen aivoinfarktin välille on tehtävä aivokuvantamisen avulla, sillä pelkät oireet eivät luotettavasti erota näitä kahta.

Kuinka yleisiä aivoverenvuodot ovat ja kellä on riski?

Kattava meta-analyysi 21 maan aineistosta vuosilta 1983–2006 havaitsi aivoverenvuotojen kokonaisesiintyvyyden olevan 24,6 tapausta 100 000 henkilövuodessa. Riskikasvaa merkittävästi iän myötä ja vaihtelee roduittain ja etnisyyden mukaan.

Aasialaisilla väestöillä on noin kaksinkertainen riski verrattuna valkoihoisiin. Yhdysvalloissa mustilla ja hispaanitaustaisilla on noin 1,6 kertaa korkeampi riski verrattuna valkoihoisiin. Tunnistetut pääriskitekijät sisältävät:

• Korkea verenpaine: Vahvin tunnistettu riskitekijä useimmille väestöille
• Aivoamyloidiangiopatia: Proteiinien kertyminen aivojen verisuoniin
• Antikoagulaatiohoito: Verenohentajat lisäävät verenvuotoriskiä
• Ikä: Riskikasvaa merkittävästi 60 vuoden iän jälkeen
• Perinnölliset tekijät: Tietyt apolipoproteiini genotyypit (ApoE2 ja ApoE4) aiheuttavat 3–5 kertaa korkeamman riskin

Verenpainekontrollikokeet (PROGRESS ja SPS3) osoittivat, että verenpaineen alentaminen vähentää aivoverenvuotojen esiintyvyyttä. Vaikka uusien suorien antikoagulanttien käyttö on vähentänyt riskiä verrattuna vanhempiin K-vitamiinin estäjiin, riski pysyy merkittävänä.

Mikä aiheuttaa aivoverenvuotoja ja missä ne esiintyvät

Spontaani aivoverenvuoto tapahtuu tyypillisesti syvissä aivorakenteissa pienten aivoverisuonten seinämien vaurioitumisen seurauksena. Nämä pienet valtimo- ja valtimonpääsuonet huoltavat kriittisiä alueita kuten aivopohjaa, aivovälilevyä, aivosiltaa ja syvää pikkuaivoa.

Kaksi päätekijää vaurioittaa näitä pieniä verisuonia:

1. Korkean verenpaineen aiheuttama verisuonitauti: Krooninen korkea verenpaine aiheuttaa niin sanotun "lipohyalinoosin" – hyalinisaatiota ja lipidien kertymistä verisuonten seinämiin, mikä heikentää niitä
2. Aivoamyloidiangiopatia: β-amyloidiproteiinien kertyminen valtimonpääsuoniin ja hiussuoniin, erityisesti lohko- tai pikkuaivoverenvuotojen yhteydessä

Mielenkiintoista on, että lohkoaivoverenvuodot (ulommissa aivoalueissa) ovat tulleet viimeaikaisissa aineistoissa yleisemmiksi kuin syvät verenvuodot. Vaikka krooninen korkea verenpaine pysyy riskitekijänä lohkoverenvuodoille, antikoagulaatio ja verisuonipoikkeavuudet muodostavat suuremman osan näistä tapauksista.

Potilailla, joilla on aivoamyloidiangiopatia, magneettikuvaus paljastaa usein useita pieniä oireettomia eri-ikäisiä verenvuotoja, laajentuneita perivaskulaarisia tiloja ja pinnallista sideroosia (rauta-asettumia aiemmista verenvuodoista).

Aivoverenvuotojen kuvantamistutkimukset

Computertomografia (CT) ja magneettikuvaus (MRI) ovat molemmat erittäin herkkiä ja tarkkoja akuuttien aivoverenvuotojen havaitsemisessa. Nämä menetelmät määrittävät veritulpan tarkan sijainnin ja koon, mikä on ratkaisevan tärkeää hoidon suunnittelulle.

American Heart Associationin ohjeet suosittelevat CT-angiografiaa tietyille potilasryhmille:

• Alle 70-vuotiaat potilaat, joilla on lohkoaivoverenvuoto
• Alle 45-vuotiaat potilaat, joilla on syvä tai takakuoppaverenvuoto
• 45–70-vuotiaat potilaat ilman korkeaa verenpainetta

Tämä lisäkuvantaminen voi paljastaa taustalla olevia aneurysmoja tai verisuonipoikkeavuuksia, vaikka nämä löydökset ovat harvinaisia, kun veritulppa on kokonaan aivokudoksessa.

Veritulpan koko sairaalaan tullessa on vahva ennustaja toimintakyvylle 3 kuukauden kuluttua. Noin 25 % spontaaneista tapauksista osoittaa veritulpan laajenemisen ensimmäisen CT-kuvauksen ja seurantakuvan välillä (yleensä 6–24 tunnin sisällä). Tämä laajeneminen on vielä yleisempää (30–40 %) antikoagulanttilääkityksen aikana.

Vaikeusasteen arviointiasteikot

Lääkärit käyttävät vahvistettuja asteikkoja nopeaan aivoverenvuodon vaikeusasteen arviointiin. Yleisimmin käytetty työkalu on Intracerebral Hemorrhage (ICH) -pistemäärä, joka sisältää:

• Glasgow Coma Scale -pistemäärän (tietoisuustason mitta)
• Potilaan iän
• Infratentoriaalisen verenvuodon esiintymisen (verenvuoto alemmissa aivoalueissa)
• Intraventrikulaarisen verenvuodon esiintymisen (verenvuoto aivokammioihin)
• Veritulpan koon

Tämä pisteytysjärjestelmä auttaa arvioimaan varhaisen kuoleman riskiä, kuolemaa 12 kuukaudessa ja toiminnallista toipumista. Sen ensisijainen tarkoitus on kuitenkin laadunparannukseen ja hoitajien avustamiseen perheiden kanssa käytävässä keskustelussa, ei yksittäisten hoitopäätösten tekemisessä.

Hoidon lähestymistavat varhaiseen heikkenemiseen

Pääpaino aivoverenvuodon jälkeen on estää toissijainen aivovaurio. Kolme keskeistä tekijää herättää huomiota: veritulpan laajeneminen, toissijainen aivoödeema ja intraventrikulaarinen verenvuoto.

Veritulpan laajenemisen hallinta

Veritulpan laajeneminen tapahtuu tyypillisesti ensimmäisten 6 tunnin aikana oireiden alkamisen jälkeen ja aiheuttaa lisäkudostuhoa. FAST-kokeessa testattiin rekombinanttia tekijää VIIa, joka annettiin 4 tunnin kuluessa oireiden alkamisesta, ja havaittiin 15 prosenttiyksikön väheneminen veritulpan laajenemisessa 24 tunnissa korkeimmalla annoksella. Tämä ei kuitenkaan johtanut eroihin vakavassa vammassa tai kuolleisuudessa. Meneillään olevassa FASTEST-kokeessa testataan tekijää VIIa annettuna 2 tunnin kuluessa oireista.

Potilailla, jotka käyttävät antikoagulantteja, verenvuodon laajenemisen riski on 3–6 kertaa korkeampi. Tutkimus osoittaa, että neljän tekijän protrombiinikompleksikonsentraatti toimii paremmin kuin tuore jäädytetty plasma veren hyytymisen normalisoimiseksi potilailla, jotka käyttävät K-vitamiinin estäjiä. Erityisiä vastalääkkeitä (idarucizumab ja andexanet alfa) on saatavilla uusille suorille antikoagulanteille.

Mielenkiintoista on, että PATCH-kokeessa havaittiin, että verihiutaleensiirrot potilailla, jotka käyttivät verihiutaleiden estolääkitystä, kaksinkertaistivat kuolleisuuden ja lisäsivät vammojen määrää. Nykyiset ohjeet suosittelevatkin verihiutaleensiirtoja vain potilailla, jotka tarvitsevat neurokirurgisia toimenpiteitä.

Verenpaineen hallinta

Kaksi suurta koetta tutki verenpaineen kontrollia aivoverenvuodon jälkeen:

• ATACH-2-kokeessa: 1000 potilasta sai intensiivistä (110–139 mmHg) tai standardi (140–180 mmHg) verenpaineen kontrollia 24 tunnin ajan. Lopputulokset olivat samanlaiset 90 päivän kuluttua, mutta osa intensiivihoidon potilaista koki munuaisten vaurioita.
• INTERACT2-kokeessa: 2783 potilasta sai vastaavia verenpainetavoitteita 7 päivän ajan. Tulokset olivat neutraaleja kuoleman tai vakavan vamman suhteen 90 päivän kuluttua.

Näiden tulosten perusteella nykykäytäntö pyrkii usein systoliseen verenpaineeseen 130–150 mmHg, erityisesti jos lukemat ylittävät 220 mmHg 2 tunnin kuluessa verenvuodosta, munuaisten toiminnan huolellisella seurannalla.

Intraventrikulaarisen verenvuodon ja massavaikutuksen hallinta

Intraventrikulaarinen verenvuoto (verenvuoto aivokammioihin) esiintyy 30–50 % potilaista ja aiheuttaa usein hydrokefaliaa (nestekertymää), joka heikentää tietoisuutta. CLEAR III -kokeessa testattiin alteplaasin antamista liuottamaan kammioveritulppia 500 potilaalla. Vaikka kokonaislopputulokset eivät eronneet, trombolyysi saattaa parantaa selviytymistä.

Kirurginen veritulpan poisto on osoittanut vaihtelevia tuloksia. STICH II -kokeessa havaittiin samanlaiset lopputulokset kirurgisen ja konservatiivisen hoidon välillä useimmille potilaille, vaikka pinnallisten lohkoveritulppien poisto saattaa olla hyödyllistä. Pikkuaivoverenvuodoissa kirurginen poisto tehdään tyypillisesti, kun on kliinisiä tai kuvantamislöydöksiä aivorungon puristumisesta tai kun veritulpan tilavuus ylittää 15 ml.

Toissijainen ehkäisy ja antikoagulaatiohoidon päätökset

Selviytyjille, jotka tarvitsevat antikoagulaatiota muiden sairauksien vuoksi (erityisesti eteisvärinän), verenohentajien käytön jatkamisen päätökset ovat monimutkaisia. Meneillään olevat kliiniset kokeet käsittelevät tätä keskeistä kysymystä:

• ASPIRE-tutkimus (NCT03907046): Testaa uusia oraalisia antikoagulantteja verrattuna aspiriiniin aivoverenvuodon saaneilla potilailla
• ENRICH-AF (NCT03950076): Arvioi edoksabaania verrattuna ei-hoitoon eteisvärinässä, johon liittyy aiempi aivoverenvuoto

Nämä tutkimukset auttavat määrittämään, voivatko uudemmat antikoagulantit tarjota aivohalvauksen ehkäisyä alhaisemmilla aivoverenvuodon uusiutumisasteilla verrattuna nykyisiin vaihtoehtoihin.

Mitä emme vielä tiedä

Huolimatta merkittävästä tutkimuksesta, tärkeitä kysymyksiä aivoverenvuodosta jää edelleen vastaamatta:

• Ihanteellinen verenpaineen kohde, lääkityksen valinta ja hoidon kesto verenvuodon jälkeen
• Parantaako tehostunut seuranta erikoistosastoissa potilaiden ennustetta
• Ennaltaehkäisevien kouristuslääkkeiden rooli
• Miten ennustaa parhaiten hoitotuloksia keskeyttämättä elossapitoa ylläpitäviä hoitoja ennenaikaisesti
• Antikoagulaation turvallisuus uudelleen aloittamisella selviytyneillä, jotka tarvitsevat sitä muihin sairauksiin

Nykyiset näyttö viittaa siihen, että ennusteen määrittämisen lykkääminen verenvuodon jälkeisten ensimmäisten päivien ajan on perusteltua, sillä osa potilaista, jotka muuten selviytyisivät, saattavat menehtyä, jos elossapitoa ylläpitävät hoidot keskeytetään liian aikaisin.

Potilaan suositukset ja toimenpiteet

Nykyisen näytön perusteella potilaat voivat ryhtyä useisiin tärkeisiin toimiin:

1. Säädä verenpainetta: Tämä on edelleen merkittävin muokattavissa oleva riskitekijä sekä ensi- että uusiutuvien verenvuotojen ehkäisyssä
2. Keskustele antikoagulaation riskeistä: Jos käytät verenohentajia, käy säännöllisiä keskusteluja lääkärin kanssa verenvuotoriskeistä ja -hyödyistä
3. Tunne oireet: Tunnista aivoverenvuodon merkit – äkilliset neurologiset oireet, päänsärky, pahoinvointi, oksentelu ja alentunut taju
4. Hae välitöntä hoitoa: Jos oireita ilmenee, hakeudu välittömästi päivystyshoitoon, sillä aikainen hoito voi rajoittaa vaurioita
5. Osallistu yhteiseen päätöksentekoon: Selviytyneiden tulee käydä perusteellisia keskusteluja terveydenhuollon ammattilaisten kanssa hoitovaihtoehdoista ja hoidon tavoitteista

Potilaille, joilla on aivojen amyloidiangiopatia (usein ehdotettu useista pienistä aivoverenvuodoista magneettikuvauksessa), on suositeltavaa noudattaa erityistä varovaisuutta antikoagulanttilääkityksen suhteen.

Lähdetiedot

Alkuperäisen artikkelin otsikko: Spontaani aivoverenvuoto
Tekijät: Kevin N. Sheth, M.D.
Julkaisu: The New England Journal of Medicine, 27. lokakuuta 2022; 387:1589-1596
DOI: 10.1056/NEJMra2201449

Tämä potilasyhteisölle suunnattu artikkeli perustuu The New England Journal of Medicine -lehden vertaisarvioituun tutkimukseen. Se säilyttää alkuperäisestä tieteellisestä katsauksesta kaikki merkittävät tiedot, tilastot ja kliiniset löydökset samalla tehdessään tiedon saavutettavaksi potilaille ja heidän huoltajilleen.