ACR TI-RADS -järjestelmä: Opas kilpirauhasen solmukohtien arviointiin
Sisällysluettelo
Johdanto: Miksi kilpirauhasen solmukohtien arviointi on tärkeää
Kilpirauhasen solmukohdat ovat erittäin yleisiä niskan alueen ultraäänitutkimuksissa. Jopa 68 % aikuisista saa tutkimuksessa selville kilpirauhassolmukohdan. Valtaosa näistä on hyvänlaatuisia, mikä asettaa terveydenhuollon ammattilaisille haasteen: kuinka tunnistaa harvat pahanlaatuiset solmukohdat altistamatta potilaita tarpeettomille toimenpiteille.
Ohutneulabiopsia (FNA-biopsia) on paras tapa määrittää solmukohdan laatu. Koska useimmat solmukohdat ovat hyvänlaatuisia ja jopa monet pahanlaatuiset kasvavat hitaasti, kaikki solmukohdat eivät vaadi biopsiaa tai leikkausta.
Kilpirauhassyöpädiagnoosien määrä on kasvanut huolestuttavasti. Etelä-Koreassa laaja-alainen seulonta johti raportoitujen syöpätapausten räjähdysmäiseen kasvuun, mutta kuolleisuus pysyi alhaisena. Yhdysvalloissa 2003–2007 yli 70 % naisille ja 45 % miehille diagnosoituista kilpirauhassyövistä olisi jäänyt havaitsematta ilman ylidiagnosointia.
ACR TI-RADS -järjestelmä kehitettiin vastaamaan tähän haasteeseen tarjoamalla luotettavan, ei-invasiivisen menetelmän solmukohtien arviointiin, mikä vähentää tarpeettomia toimenpiteitä ja tunnistaa oikeat syövät.
ACR TI-RADS -järjestelmän yleiskuvaus
ACR Thyroid Imaging, Reporting and Data System (TI-RADS) on radiologeille suunnattu standardoitu työkalu kilpirauhassolmukohtien arviointiin ja raportointiin. Järjestelmä luokittelee ultraäänilöydökset viiteen pääkategoriaan, joiden perusteella arvioidaan solmukohdan pahanlaatuisuusepäily.
Piirteet jaotellaan hyvänlaatuisiin, lievästi epäilyttäviin, kohtalaisesti epäilyttäviin ja erittäin epäilyttäviin. Jokaiselle piirteelle annetaan pisteitä, ja epäilyttävämmät piirteet saavat enemmän pisteitä. Radiologi valitsee kullekin solmukohdalle sopivat piirteet, laskee pisteet yhteen ja määrittää ACR TI-RADS -tason (TR1–TR5).
Järjestelmä antaa tämän jälkeen suositukset biopsiaan tai seurantaan solmukohdan TR-tason ja koon perusteella. Korkeammille epäilytasoille asetetaan kookorjat biopsialle, ja alemman kynnyksen seurannalle vältetään tarpeettomia toistoja.
Järjestelmän kehitys
ACR TI-RADS kehitettiin American College of Radiologyn asiantuntijaryhmän toimesta vuonna 2012. Ryhmällä oli kolme päätavoitetta: antaa suosituksia satunnaisten solmukohtien raportointiin, kehittää standardoitu sanasto ja luoda TI-RADS tämän pohjalta.
Suositukset perustuivat konsensukseen, joka saavutettiin puhelinkonferenssien, sähköpostikeskustelujen ja verkkokyselyjen kautta. Työ nojasi kattavaan kirjallisuuskatsaukseen, National Cancer Instituten SEER-ohjelman dataan, olemassa olevien riskijärjestelmien arviointiin ja asiantuntijalausuntoihin.
Ryhmä korosti, että riskialgoritmin tulee perustua standardoituun sanastoon, olla helppo käyttää, soveltua kaikkiin solmukohtiin ja olla mahdollisimman vahvasti näyttöön perustuva.
On tärkeää muistaa, että nämä suositukset ovat ohjeita, eivät absoluuttisia standardeja. Lääkärin on aina sovellettava ammatillista harkintaa ja otettava huomioon potilaan yksilölliset tekijät.
Keskeiset piirrekategoriat selitettynä
ACR TI-RADS arvioi viittä solmukohdan piirrettä, joista jokainen vaikuttaa kokonaispisteisiin:
Koostumus
Kuvaa solmukohdan rakennetta:
-
Kystinen tai lähes täysin kystinen (0 pistettä): Täynnä nestettä, lähes aina hyvänlaatuinen
-
Sienimäinen (0 pistettä): Pääosin pieniä kystisiä tiloja, vahva yhteys hyvänlaatuisuuteen
-
Sekä kystinen että kiinteä (1 piste): Yhdistelmä nestettä ja kiinteää kudosta
-
Kiinteä tai lähes täysin kiinteä (2 pistettä): Enimmäkseen kiinteää kudosta
Ekogenisyys
Vertaa solmukohdan näkymää normaaliin kilpirauhaskudokseen:
-
Anekooinen (0 pistettä): Koskee kystisiä solmukohtia
-
Hyperekooinen tai isoekooinen (1 piste): Kirkkaampi tai samanvärinen kuin normaali kudos
-
Hypoekooinen (2 pistettä): Tummempi kuin normaali kudos
-
Erittäin hypoekooinen (3 pistettä): Tummempi kuin niskan lihakset
Muoto
Arvioi solmukohdan suuntautumista:
-
Leveämpi kuin korkea (0 pistettä): Leveys suurempi kuin korkeus
-
Korkeampi kuin leveä (3 pistettä): Korkeus suurempi kuin leveys, mahdollinen pahanlaatuisuuden merkki
Reuna
Kuvaa solmukohdan reunustetta:
-
Sileä (0 pistettä): Tasaista ja selkeää reunaa
-
Epämääräinen (0 pistettä): Sumeaa reunustetta
-
Lohkomainen tai epäsäännöllinen (2 pistettä): Sahamaisia tai teräviä kulmia
-
Ekstratyroidaali laajentuma (3 pistettä): Laajenemista kilpirauhasen ulkopuolelle, ilmeinen invaasio
Ekogeniset keskukset
Kirkkaita pisteitä solmukohdan sisällä:
-
Ei mitään tai suuret komeettihäntäartefaktit (0 pistettä): V-muotoisia kaikuja, liittyy kolloidiin, viittaa hyvänlaatuisuuteen
-
Makrokalsifikaatiot (1 piste): Karkeita kirkkaita pisteitä akustisella varjostumalla
-
Reunustekalsifikaatiot (2 pistettä): Kalsifikaatioita reunalla
-
Pistemäiset ekogeniset keskukset (3 pistettä): Pieniä kirkkaita pisteitä, mahdollisia psammoomisia kalsifikaatioita papilläärisissä syövissä
Pisteytys- ja riskitasojärjestelmä
ACR TI-RADS käyttää pisteytysjärjestelmää, jossa radiologi arvioi solmukohdan kaikissa viidessä kategoriassa ja laskee pisteet yhteen:
TR1 - Hyvänlaatuinen (0 pistettä): Vahvasti hyvänlaatuisia piirteitä. Ei biopsiasuosituksia.
TR2 - Ei epäilyttävä (2 pistettä): Vähän huolestuttavia piirteitä. Ei biopsiasuosituksia.
TR3 - Lievästi epäilyttävä (3 pistettä): Joitain huomionarvoisia piirteitä, todennäköisesti hyvänlaatuinen. Biopsia, jos ≥ 2,5 cm; seuranta, jos ≥ 1,5 cm.
TR4 - Kohtalaisesti epäilyttävä (4-6 pistettä): Useita huolestuttavia piirteitä. Biopsia, jos ≥ 1,5 cm; seuranta, jos ≥ 1 cm.
TR5 - Erittäin epäilyttävä (7 pistettä tai enemmän): Useita erittäin huolestuttavia piirteitä. Biopsia, jos ≥ 1 cm; seuranta, jos ≥ 0,5 cm.
Huomioitavaa, että useimmat solmukohdat saavat vähintään kaksi pistettä, koska sekakoostumus (1 piste) ja kiinteän osan ekogenisyys (vähintään 1 piste) yhdessä antavat vähintään kaksi pistettä.
Biopsia- ja seurantasuositukset
ACR TI-RADS antaa tarkat kookorjat biopsialle eri epäilytasoilla:
TR3 solmukohdille biopsia suositellaan koolla ≥ 2,5 cm ja seuranta koolla ≥ 1,5 cm. TR3-solmukohtien syöpäriski on enintään 5 %.
TR4 solmukohdille biopsia suositellaan koolla ≥ 1,5 cm ja seuranta koolla ≥ 1 cm. Näiden pahanlaatuisuusriski on 5–20 %.
TR5 solmukohdille biopsia suositellaan koolla ≥ 1 cm ja seuranta koolla ≥ 0,5 cm. Näiden riski on vähintään 20 %.
Kookorjat perustuvat yli 3 000 solmukohdan tietokantaan, SEER-dataan ja tutkimuksiin, jotka osoittivat pienen riskin nousun tietyissä kooissa.
Järjestelmä ottaa huomioon myös ultraäänimittauksen yliarvioivan patologisen koon. Esimerkiksi papilläärisissä karsinoomissa ultraäänimitat olivat keskimäärin 2,65 cm verrattuna patologisiin 1,97 cm.
Erityishuomiot
Papillääriset kilpirauhasen mikrokarsinoomat
ACR TI-RADS suosittelee vastaan rutiinibiopsiaa alle 1 cm:n solmukohdille, mutta jotkut asiantuntijat kannattavat aktiivista seurantaa, ablatiota tai lobektomiaa mikrokarsinoomille.
5–9 mm:n TR5-solmukohtien biopsia voi olla perusteltua potilaan ja lääkärin yhteisessä päätöksenteossa. Ultraääniraportin tulee kuvata, onko solmukohdan mittaaminen toistettavissa ja sijaitseeko se kriittisellä alueella (esim. henkitorven lähellä), mikä voi vaikeuttaa tulevaa leikkausta.
Muita hyvänlaatuisia ilmenemismuotoja
Joitain ultraäänilöydöksiä pidetään luotettavasti hyvänlaatuisina, kuten tasaisesti hyperekooinen ilmeneminen ("valkoinen ritari") ja kirjava kuvio hypoekoisilla vyöhykkeillä ("kirahvin iho"). Näitä ei kuitenkaan sisällytetty viralliseen kaavioon niiden harvinaisuuden vuoksi.
Raportointi- ja mittausyksityiskohdat
Tarkka koon määrittäminen on ratkaisevan tärkeää. ACR TI-RADS antaa ohjeet solmukohdan mittaamiseen ja dokumentointiin:
Solmukohdat mitataan kolmessa ulottuvuudessa: (1) suurin aksiaalinen mitta, (2) suurin kohtisuora mitta ja (3) suurin pituussuuntainen mitta. Vinoon asennossa olevien solmukohtien mitat voivat poiketa, mutta tämä aiheuttaa harvoin ongelmia.
Mittoihin sisällytetään mahdollinen halo. Käytännössä voidaan käyttää lineaarimittoja tilavuuden laskemiseen. Johdonmukaisuus on tärkeää seurannassa.
Merkittävä kasvu määritellään vähintään 20 %:n kasvuksi vähintään kahdessa mitassa vähintään 2 mm:n minimikasvulla tai vähintään 50 %:n kasvuksi tilavuudessa. Nämä kriteerit ovat yleisesti hyväksyttyjä.
Mitä tämä tarkoittaa potilaille
ACR TI-RADS edustaa muutosta kilpirauhassolmukohtien ja -syövän hoidossa. Järjestelmä pyrkii korjaamaan eron diagnoosien nousun ja pitkäaikaistulosten parantumisen välillä.
Järjestelmä tunnustaa, että jokaisen pahanlaatuisen kasvaimen löytäminen ei ole tavoite. ACR suosittelee biopsiaa vain korkean epäilyksen solmukohdille, jotka ovat vähintään 1 cm, ja matalan riskin solmukohdille, jotka ovat vähintään 2,5 cm.
Seurantasuositukset vähentävät riskiä, että tärkeät muutokset jäävät havaitsematta, ja tukevat aktiivista seurantaa matalan riskin syöville.
Potilaille tämä tarkoittaa:
- Yhdenmukaisempaa arviointia eri tarjoajien kesken
- Vähemmän tarpeettomia biopsioita
- Asianmukaista seurantaa
- Aikaisempaa tunnistamista
- Parempaa yhteistä päätöksentekoa
Järjestelmän rajoitukset
Potilaiden tulee ymmärtää järjestelmän rajoitukset:
Järjestelmässä ei ole TR0-luokkaa normaalille kilpirauhaselle eikä alaluokkia. Kuviopohjainen lähestymistapa hylättiin, koska se ei pystynyt luokittelemaan kaikkia solmukohtia.
Sonoelastografiaa ei sisällytetty laajan saatavuuden puutteen vuoksi.
Aiemmat biopsiat tai etanolablatoinnit tulee ilmoittaa, koska ne voivat aiheuttaa epäilyttäviä muutoksia seurannassa.
Tärkeintä on, että suositukset eivät ole ehdotonta. Lääkärin on aina sovellettava ammatillista harkintaa potilaan yksilöllisiin olosuhteisiin.
Lähdetiedot
Alkuperäisen artikkelin otsikko: ACR Thyroid Imaging, Reporting and Data System (TI-RADS): White Paper of the ACR TI-RADS Committee
Tekijät: Franklin N. Tessler, MD, CM; William D. Middleton, MD; Edward G. Grant, MD; Jenny K. Hoang, MBBS; Lincoln L. Berland, MD; Sharlene A. Teefey, MD; John J. Cronan, MD; Michael D. Beland, MD; Terry S. Desser, MD; Mary C. Frates, MD; Lynwood W. Hammers, DO; Ulrike M. Hamper, MD; Jill E. Langer, MD; Carl C. Reading, MD; Leslie M. Scoutt, MD; A. Thomas Stavros, MD
Julkaisu: Journal of the American College of Radiology, 2017;14:587-595
Huomio: Tämä artikkeli perustuu vertaisarvioituun tutkimukseen ja pyrkii esittämään alkuperäisen sisällön tarkasti potilasyhteisölle sopivassa muodossa.
