Yhdysvaltalaisten ja eurooppalaisten verenpainesuositusten erot

Sisällysluettelo

• Johdanto: Miksi verenpainesuositukset ovat tärkeitä
• Suositusten laatimisprosessi
• Verenpaineen mittausmenetelmät
• Verenpaineen luokitus
• Potilaan arviointi
• Kardiovaskulaarisen riskin arviointi
• Lääkehoidon aloittamisen kynnysarvot
• Elämäntapainterventiot
• Keskeiset yhtäläisyydet ja erot
• Mitä erot merkitsevät potilaille
• Suositukset tulevaisuutta varten
• Lähteet

Johdanto: Miksi verenpainesuositukset ovat tärkeitä

Kohonnut verenpaine (hypertensio) on yksi maailmanlaajuisesti merkittävimmistä kansanterveyden haasteista, joka vaikuttaa lähes puoleen yhdysvaltalaisista aikuisista. Oikea hoito ehkäisee sydäninfarkteja, aivohalvauksia, munuaissairauksia ja muita vakavia komplikaatioita. Vuosina 2017 ja 2018 julkaistiin kaksi merkittävää suositusasiakirjaa: Amerikan kardiologiyhdistyksen (ACC/AHA) ja Euroopan kardiologiseuran (ESC/ESH) suositukset.

Nämä asiakirjat tarjoavat terveydenhuollon ammattilaisille näyttöön perustuvia ohjeita kohonneen verenpaineen ehkäisyyn, tunnistamiseen, arviointiin ja hoitoon. Vaikka suositukset laadittiin tiukan prosessin ja laajan vertaisarvioinnin kautta, niissä on joitakin keskeisiä eroja, erityisesti hypertensiodiagnoosin asettamisen ja lääkehoidon aloittamisen osalta.

Huomattavin ero koskee hypertensiodiagnoosin kynnysarvoja. Yhdysvaltalainen suositus suosittelee joissakin tapauksissa intensiivisempää hoitoa. Eroista huolimatta suositukset ovat merkittävästi yhteneväisempiä kuin aiemmat versiot.

Suositusten laatimisprosessi

Molemmat suositukset noudattivat tiukkaa laatimisprosessia, mutta niiden lähestymistavoissa oli eroja. ACC/AHA-suosituksen laati 21-jäseninen työryhmä, johon kuului perusterveydenhuollon ja erikoislääkäreitä, epidemiologeja, sairaanhoitaja, lääketieteen assistentti, farmaseutti ja kaksi potilas-edustajaa. Jäsenet valittiin edustamaan kahta päärahoittajaa ja yhdeksää yhteistyöjärjestöä.

ACC/AHA vaati työryhmän jäsenten olevan sitoutumattomia verenpaineeseen liittyviin kaupallisiin tahoihin. ESC/ESH-suosituksen kehitti 28-jäseninen lääkärien ja sairaanhoitajien komitea 14 Euroopan maasta, joista puolet valittiin kummankin yhdistyksen toimesta. Toisin kuin yhdysvaltalaisessa suosituksessa, eurooppalainen komitea vaati kaupallisten suhteiden ilmoittamisen mutta ei kieltänyt niitä.

ACC/AHA-prosessi edellytti systemaattisten katsausten ja meta-analyysien suorittamista riippumattoman arviointikomitean toimesta, mikä johti 448 yksityiskohtaiseen tutkimustaulukkoon. ESC/ESH-komitealla oli mahdollisuus tilata lisätutkimuskatsauksia, mutta se katsoi olemassa olevien julkaisujen tarjoavan riittävän näyttöpohjan.

Molemmat suositukset kävivät läpi laajan vertaisarvioinnin ja vaativat sponsoroivien organisaatioiden hallitusten hyväksynnän. ACC/AHA-suositus sisältää 106 virallista suositusta, ESC/ESH 122 suositusta. Kummassakin suosituksessa jokainen suositus sisältää vahvuusluokituksen ja näyttötason, ja molemmissa komiteat äänestivät suositusten sanamuodoista ja luokituksista.

Verenpaineen mittausmenetelmät

Tarkka verenpaineen mittaus on ratkaisevan tärkeää oikean diagnoosin ja hoidon kannalta. Molemmat suositukset korostavat validoitujen laitteiden ja useiden mittausten käytön tärkeyttä.

ACC/AHA suosittelee vastaanottomittauksien keskiarvoistamista: ≥2 mittausta ≥2 eri tilaisuudessa. Se suosittelee myös vahvistamaan vastaanottohypertension vastaanoton ulkopuolisilla mittauksilla. ESC/ESH suosittelee 3 mittausta vastaanotolla, lisämittauksia, kun kaksi ensimmäistä eroavat >10 mmHg tai verenpaine on epävakaa.

Molemmat suositukset suosittelevat vastaanoton ulkopuolisia mittauksia peitetyn ja valkotakkihypertension tunnistamiseksi. Suositukset antavat hieman erilaisia hoito-ohjeita näille tiloille samalla myöntäen näyttöpohjan rajoitteet.

ACC/AHA tarjoaa vastaavat arvot vastaanotto- ja vastaanoton ulkopuolisille mittauksille. ESC/ESH tarjoaa vain kynnysarvot hypertensiodiagnoosille kotona ja ambulantissa seurannassa, mutta nämä arvot vastaavat ACC/AHA:n arvoja:

Verenpaineen luokitus

Merkittävin ero suositusten välillä on verenpaineluokituksessa ja hypertensiodiagnoosin kynnysarvoissa. ACC/AHA ehdottaa luokkia normaalille, kohonneelle ja kahdelle hypertensiovaiheelle käyttäen kynnysarvoa ≥130/80 mmHg hypertensiotunnistukseen.

Tämä muuttaa aiempaa vuoden 2003 suositusta, joka käytti kynnysarvoa ≥140/90 mmHg. ESC/ESH luokittelee verenpaineen optimaaliseksi, normaaliksi, korkeaksi normaaliksi, kolmeen hypertensioasteeseen ja eristetyksi systoliseksi hypertensioksi säilyttäen kynnysarvon ≥140/90 mmHg.

ACC/AHA-luokittelu nostaisi hypertensioon luokiteltavien osuutta 32%:sta 46%:iin Yhdysvaltain aikuisista. Tämä arvio saattaa yliarvioida todellista tilannetta, koska mittaukset tehtiin vain kerran ilman vahvistavia ulkopuolisia mittauksia.

ACC/AHA-luokittelu on yksinkertaisempi ja ottaa paremmin huomioon verenpaineeseen liittyvän kardiovaskulaarisen riskin, mutta se luokittelee suuremman osan aikuisista hypertensioon. ESC/ESH-järjestelmässä on enemmän luokkia, mutta se tarjoaa yksinkertaisemman lähestymistavan lääkepäätöksiin.

Potilaan arviointi

Molemmat suositukset suosittelevat samankaltaisia arviointimenetelmiä:

• Henkilökohtainen ja perhesairaushistoria
• Fyysinen tutkimus, mukaan lukien verenpaineen mittaus
• Peruslaboratoriotutkimukset

Laboratoriotutkimusten suosituksissa on eroja:

Molemmat suositukset suosittelevat:

• Paastoverensokeri
• Veri/seerumin natrium ja kalium
• Lipidiprofiili
• Seerumin kreatiniini/arvioitu glomerulaarinen suodatusnopeus
• Virtsan tutkimus
• EKG

Vain ACC/AHA suosittelee:

• Verenkuva
• Seerumin kalsium
• Kilpirauhasen stimuloiva hormoni

Vain ESC/ESH suosittelee:

• Hemoglobiini/hematokriitti
• Veren virkalahappo
• Glykosyloitu hemoglobiini A1c
• Maksatoimintatestit
• Virtsan proteiinitesti tai albumiini-kreatiniinisuhde

ACC/AHA:n valinnaiset testit sisältävät ekokardiogrammin, virkalahapon ja virtsan albumiini-kreatiniinisuhteen. ESC/ESH mainitsee lisäksi ekokardiografian, kaulavaltimoiden ultraäänen ja muut lisätutkimukset hypertension aiheuttaman elinvaurion tunnistamiseksi.

Kardiovaskulaarisen riskin arviointi

Kardiovaskulaarisen sairauden riskinarviointi auttaa tunnistamaan henkilöt, joilla on lisääntynyt riski sydän- ja verisuonitapahtumiin. Molemmat suositukset korostavat riskinarvioinnin tärkeyttä hoitopäätöksenteossa.

Suositukset eroavat riskinarviointimenetelmissään:

ACC/AHA-lähestymistapa:

• Kardiovaskulaarisen sairauden läsnäolo merkitsee automaattisesti korkeaa riskiä
• Käyttää Pooled Cohort Equations -menetelmää 40-79-vuotiailla ilman CVD:tä
• Riskinarvioija perustuu ikään, verenpaineeseen, kolesteroliin, diabetekseen, tupakointiin ja lääkityksiin
• Käyttää ≥10% ja <10% 10-vuotisen ASCVD-riskiluokkia
• Hypertensio diabeteksen, munuaissairauden tai iän ≥65 vuotta kanssa nostaa riskiä
• Suosittelee elinikäisen riskin arviointia alle 40-vuotiailla

ESC/ESH-lähestymistapa:

• Käyttää neljää riskiluokkaa
• Olemassa oleva CVD, diabetes, korkeat riskitekijät tai munuaissairaus merkitsevät korkeaa tai erittäin korkeaa riskiä
• Käyttää SCORE-menetelmää 10-vuotisen kuolleisuusriskin arviointiin
• SCORE perustuu ikään, sukupuoleen, kolesteroliin, tupakointiin ja systoliseen verenpaineeseen
• Korostaa hypertension aiheuttaman elinvaurion huomioimista
• Sisältää syketiheyden >80 lyöntiä/minuutissa riskitekijänä

Molemmat suositukset myöntävät riskinarviointityökalujen haasteet, mutta korostavat niiden tärkeyttä henkilökohtaisessa hoidossa.

Lääkehoidon aloittamisen kynnysarvot

Suositukset eroavat merkittävästi antihyperten

Elämäntapainterventiot

Molemmat suositukset pitävät elämäntapainterventioita hypertonian ehkäisyn ja hoidon perustana. Epäterveellinen ruokavalio, liikunnan puute ja alkoholinkäyttö vaikuttavat merkittävästi verenpaineeseen.

ACC/AHA:n elämäntapasuositukset:

• Terveellinen ruokavalio, erityisesti DASH-ruokavalio
• Painonpudotus ylipainoisten/lihavaisten aikuisten kohdalla
• Suolan saannin vähentäminen
• Ravinnossa olevan kaliumin saannin lisääminen
• Säännöllinen liikunta
• Alkoholin kohtuukäyttö tai täysraittius

ESC/ESH:n elämäntapasuositukset:

• Terveellinen ruokavalio, erityisesti välimerenruokavalio
• Painonpudotus ylipainoisten/lihavaisten aikuisten kohdalla
• Suolan saannin vähentäminen
• Säännöllinen liikunta
• Alkoholin kohtuukäyttö
• Tupakoinnin lopettaminen

Molemmat suositukset korostavat, että nämä elämäntapainterventiot ovat keskeisiä hypertonian ehkäisyssä ja hoidossa kaikille potilaille riippumatta lääkityksen tarpeesta.

Keskeiset yhtäläisyydet ja erot

Vaikka suositukset osoittavat monia yhteisiä näkökoh