Tämä kattava katsaus osoittaa, että kilpirauhasen solmut ovat hyvin yleisiä; ne löytyvät jopa 70 prosentilta väestöstä ultraäänitutkimuksessa, ja vain 7–15 prosenttia niistä on syöpäisiä. Artikkelissa kuvataan systemaattinen arviointimenetelmä, joka sisältää kliinisen arvioinnin, TSH-verikokeet, ultraäänikuvauksen ja tarvittaessa ohutneulabiopsian (FNA). Keskeisiä suosituksia ovat, että säännöllinen syöpäseulonta ei ole tarpeellinen useimmille, molekyylitestit voivat selventää epämääräisiä biopsiatuloksia, ja hoitopäätökset tulisi räätälöidä yksilöllisesti potilaan syöpäriskitekijöiden ja toiveiden perusteella.

Kilpirauhasen solmujen ymmärtäminen: Diagnostiikka ja hoito potilaille

Sisällysluettelo

• Johdanto: Mitä kilpirauhasen solmut ovat?
• Kuinka yleisiä kilpirauhasen solmut ovat?
• Kilpirauhassyövän riskitekijät
• Kattava arviointimenetelmä
• Lääkinnällinen anamneesi ja fysikaalinen tutkimus
• Laboratoriotutkimukset
• Kuvantamistutkimukset
• Ohutneulabiopsia (FNA)
• Molekyylitestausten edistysaskeleet
• Hoidon ja hoidonhallinnan vaihtoehdot
• Pitkäaikaiseuranta ja seuranta
• Tutkimuksen rajoitukset ja huomioitavaa
• Potilassuositukset
• Lähdetiedot

Johdanto: Mitä kilpirauhasen solmut ovat?

Kilpirauhasen solmut ovat hyvin yleinen lääketieteellinen tila, jossa kilpirauhaseen muodostuu poikkeavia kasvaimia. Nämä solmut voivat olla kiinteitä tai nestetäytteisiä, ja ne vaihtelevat suuresti: jotkut huomaavat ne itse, kun taas toisille ne paljastuvat sattumalta muista syistä tehtyjen kuvantamistutkimusten yhteydessä.

Solmujen tunnistamisen tärkein tarkoitus on arvioida kilpirauhasen toimintaa, selvittää aiheuttavatko ne oireita puristamalla ympäröiviä rakenteita ja erityisesti sulkea pois kilpirauhassyövän mahdollisuus. Vaikka suurin osa soluista on hyvänlaatuisia, noin 7–15 prosenttia osoittautuu pahanlaatuisiksi, mikä tekee perusteellisesta arvioinnista välttämätöntä.

Kuinka yleisiä kilpirauhasen solmut ovat?

Kilpirauhasen solmut ovat erittäin yleisiä. Noin viidellä prosentilla väestöstä on solmuja, jotka voidaan tunnistaa käsinkosketeltavina. Ultraäänitutkimuksessa, joka on paljon herkempi menetelmä, solmut löytyvät jopa 70 prosentilta tutkituista.

Solmujen esiintyvyys lisääntyy iän myötä, ja iäkkäillä potilailla niitä on todennäköisemmin. Mielenkiintoista on, että solmuilla, jotka löydetään sattumalta positroniemissiotomografia- (PET) tutkimuksissa, on 35 prosentin todennäköisyys olla pahanlaatuisia – huomattavasti korkeampi kuin muilla menetelmillä löydetyillä.

Useimmat solmut kehittyvät kilpirauhasen follikulaarisoluista. Hyvänlaatuiset follikulaariset solmut, olivatpa ne yksittäisiä tai osa monisolumaista strumaa, ovat yleisimpiä. Kilpirauhassyövän tyyppejä ovat papilläärinen syöpä (noin 85 % tapauksista), follikulaarinen syöpä mukaan lukien Hürthle-solumuunnos (noin 12 %), medullaarinen syöpä (2 %) ja anaplastinen syöpä (alle 1 %).

Kilpirauhassyövän riskitekijät

Tietyt tekijät lisäävät merkittävästi riskiä, että solmu on syöpäinen. Näihin kuuluvat:

• Säteilyaltistus: Pään ja kaulan säteilyhoito lapsuudessa, koko kehon säteilyhoito, säteilylaskeuma tai muu altistus (esim. aknen hoito tai ammatillinen altistus)
• Perhehistoria: Kilpirauhassyöpä lähisukulaisella tai perinnölliset oireyhtymät (kuten Cowdenin oireyhtymä, Carneyn kompleksi tai monirauhaskasvaintyyppi 2)
• Solmun ominaisuudet: Kasvava solmu tai nopea kasvu
• Demografiset tekijät: Miespuolisuus, ikä alle 20 tai yli 70 vuotta
• Fyysiset löydökset: Turvonneet kaulan imusolmukkeet, käheä ääni, rosoinen/kovahko solmu, solmun kiinnittyminen ympäröivään kudokseen
• Testitulokset: Kohonnut TSH, epäilyttävät ultraäänilöydökset, positiivinen PET-tutkimus tai kohonnut kalsitoniini (yli 50–100 pg/ml)

Huolimatta näistä riskitekijöistä, kilpirauhassyövän ennuste on yleensä erinomainen. Viiden vuoden kokonaiseloonjäämisaste on 96,1 %, ja potilailla, jotka selviävät vuoden diagnoosin jälkeen, se parantuu 98,2 %:iin. Tämä johtuu suurelta osin papilläärisestä syövästä, joka on yleisin ja helpoimmin hoidettava muoto.

Kattava arviointimenetelmä

Kilpirauhasen solmujen arviointi koostuu neljästä keskeisestä osasta:

1. Kliininen anamneesi ja fysikaalinen tutkimus
2. Seerumin TSH-määritys
3. Kilpirauhasen ultraäänitutkimus asiantuntijan suorittamana
4. Ohutneulabiopsia (FNA), mikäli indikoitua

Jos TSH on alhainen, voidaan suositella kilpirauhasen skannausta teknetium-99:llä erotellakseen solmutyyppejä. Tämä tutkimus voi tunnistaa "kuumat" solmut (harvoin syöpäisiä), toksisen monisolumaisen struman tai harvinaisemmin tulehduksen.

Säännöllistä syöpäseulontaa ei suositella yleisväestölle. Yhdysvaltain ennaltaehkäisevien palveluiden työryhmä suosittelee sitä vain korkean riskin yksilöille, kuten lapsuuden säteilyaltistusta saaneille tai perinnöllisiä oireyhtymiä poteville.

Lääkinnällinen anamneesi ja fysikaalinen tutkimus

Potilaan kanssa käydään perusteellinen keskustelu ja suoritetaan kaulan tutkimus, mukaan lukien kilpirauhasen ja imusolmukkeiden tarkastus. Tyypillisesti kilpirauhassyöpä ilmenee kivuttomana solmuna, ja potilas ei välttämättä edes huomaa sen kasvua.

Nopea kasvu voi viitata aggressiiviseen syöpään ja saattaa liittyä kipuun, mikä on erotettava subakuutista tulehduksesta. Äkillinen laajeneminen kivun kera viittaa useimmiten verenvuotoon solmuun, mikä harvoin liittyy syöpään. Käheä ääni voi viitata hermon invaasioon, ja puristusoireet voivat ilmetä nielemisvaikeuksina tai hengitysvaikeuksina.

Fyysisessä tutkimuksessa arvioidaan solmun kokoa, sijaintia ja tekstuuria. Kovuus, kiinnittyminen, äänen käheytyminen ja turvonneet imusolmukkeet voivat viitata pahanlaatuisuuteen, vaikka useimmiten syövällä ei ole selviä kliinisiä piirteitä.

Laboratoriotutkimukset

Kaikilla potilailla, joilla on kilpirauhasen solmu, tulisi mitata seerumin TSH. Useimmat ovat normaalitasolla. Alhainen TSH voi viitata ylitoimivaan solmuun, jolloin mitataan myös vapaat T4- ja T3-arvot.

Pysyvästi alentunut TSH normaaleilla T4- ja T3-tasoilla määrittelee subkliinisen hypertyreoosin, joka lisää eteisvärinän ja luukadon riskiä. Kohonnut TSH voi liittyä Hashimoton tautiin tai kilpirauhasen vajaatoimintaan ja on yhteydessä lisääntyneeseen syöpäriskiin.

Vasta-aineita ei yleensä mitata, ellei epäillä autoimmuunitauteja. Kalsitoniinin säännöllistä määritystä ei suositella, lukuun ottamatta tiettyjä perinnöllisiä oireyhtymiä tai epäilyttävää kuvantamista ja sytologiaa.

Kuvantamistutkimukset

Kaikille potilaille, joilla on tunnistettavia solmuja, suoritetaan kilpirauhasen ultraäänitutkimus asiantuntijan toimesta. Se mahdollistaa solmujen koon, sijainnin ja ominaisuuksien arvioinnin sekä usein paljastaa piilossa olevia solmuja.

Pahanlaatuisuutta viittaavia piirteitä ovat kiinteys, korkea muoto, hypoekoisuus, epäsäännölliset reunat, mikrokalsifikaatiot ja lisääntynyt verenkierto. Hyvänlaatuisuutta puolestaan viittaavat täysin kystiset rakenteet, kolloidikaikuja tai sienimäinen rakenne.

ATA-luokitus auttaa valitsemaan solmut FNA:ta varten. Jotkut käyttävät myös TI-RADS-järjestelmää standardoidun raportoinnin helpottamiseksi.

Radionuklidiskannaus suoritetaan vain alhaisen TSH:n yhteydessä toiminnallisen arvioinnin tarpeessa. Tietokonetomografiaa voidaan käyttää puristusoireiden arvioinnissa, mutta kontrastiaineen käyttö on kiistanalaista radioaktiivisen jodin hoidon viivästymisen vuoksi.

Ohutneulabiopsia (FNA)

FNA tarjoaa solutason arvioinnin ja vähentää tarpeettomien leikkausten riskiä. ATA:n suosituksen mukaan FNA tehdään yleensä vähintään 1,5 cm:n soluille tai 1,0 cm:n soluille, joilla on korkean riskin piirteitä.

Alle 1,0 cm:n epäilyttävien solmujen säännöllistä tutkimista ei suositella, sillä se ei paranna ennustetta. Epäilyttävät imusolmukkeet tutkitaan FNA:lla, ja näytteestä mitataan tyreoglobuliinia mahdollisten etäpesäkkeiden varalta.

Erittäin matalan riskin solmuja voidaan seurata ilman FNA:ta, mikäli niiden koko on alle 2,0 cm. Monisolumaisessa strumassa jokainen solmu arvioidaan erikseen, ja useimmiten vain harvat vaativät FNA:n.

Sytologia raportoidaan Bethesdan luokituksen mukaan. Noin 70 % FNA:ista on hyvänlaatuisia, 10–15 % määrittämättömiä ja noin 15 % ei-diagnostisia. Laadukas näytteenotto ja kokeneen patologin arviointi vähentävät ei-diagnostisten tulosten määrää.

Molekyylitestauksen edistysaskeleet

Molekyylianalyysi FNA-näytteistä parantaa solmujen valintaa leikkauksiin, erityisesti epämääräisten sytologiatulosten yhteydessä. Testit etsivät syöpään liittyviä geenejä, auttaen erottamaan hyvän- ja pahanlaatuiset solmut.

Afirma-testi analysoi 167 geeniä ja tarjoaa korkean, 94–95 %:n negatiivisen ennustearvon, mikä voi välttää tarpeettomia leikkauksia. ThyGenX tunnistaa mutaatioita kahdeksassa geessä, ja ThyroSeq v2 analysoi laajempaa geenistöä. Lisätutkimuksia tarvitaan kuitenkin näiden testien luotettavuuden varmistamiseksi rutiinikäytössä.

Hoidon ja hallinnan vaihtoehdot

Ylitoimivat solmut hoidetaan yleensä radioaktiivisella jodilla. Leikkaus voi olla parempi vaihtoehto suurille muutoksille tai epäilyttävissä tapauksissa. Totaalinen tyreoidektomia on yleinen pahanlaatuisten tai epäiltyjen solmujen hoidossa, mutta matalan riskin syöville voidaan harkita hemityreoidektomiaa.

Imusolmukkeiden poisto tehdään vaikutuspiirissä oleville solmukoille. Profylaktista poistoa pidetään kiistanalaisena. Leikkaus on paras vaihtoehto, kun se on mahdollista, ja se voi vaatia viereisten rakenteiden osittaista poistoa invaasion yhteydessä.

Pitkäaikaisseuranta ja jälkihoidot

Epävarmoissa tapauksissa voidaan harkita diagnostista lobektomiaa. Konservatiivinen lähestymistapa on perusteltu, jos leikkausriski on korkea tai potilaalla on lyhyt elinaika. Seuranta-ultraääni tehdään yleensä 6–12 kuukauden kuluttua, ja FNA toistetaan, jos solmu kasvaa merkittävästi.

Nuoremmilla potilailla suurten tai kasvavien solmujen yhteydessä voidaan harkita leikkausta, vaikka sytologia olisi hyvänlaatuista. Yli 4,0 cm:n solmujen kohdalla syöpäriski on korkeampi, ja väärien negatiivisten tulosten osuus kasvaa.

Hyvänlaatuisten solmujen seurantataajuus on epävarma, mutta ultraääntutkimuksen toistaminen 12–24 kuukauden välein on järkevää. Kasvun hidastamiseksi käytettävää tyroksiinihoidosta ei suositella tehottomuuden ja haittavaikutusten vuoksi.

Tutkimuksen rajoitukset ja huomioitavaa

Nykyinen ymmärrys kilpirauhasen soluista perustuu suurelta osin havainnoiviin tutkimuksiin ja asiantuntijalausuntoihin, sillä satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia on vähän. Suurin haaste on tunnistaa pahanlaatuiset solmut välttämällä samalla tarpeetonta tutkimusta ja leikkausta.

Viimeaikainen näyttö viittaa kilpirauhassyöpäesiintyvyyden kasvuun, mikä korostaa tasapainon tärkeyttä hoidossa.