Odottamattomien luuleesioiden ymmärtäminen: Potilaan opas Bone-RADS-luokitusjärjestelmään

Sisällysluettelo

• Johdanto: Miksi nämä ohjeet ovat tärkeitä
• Mitä nämä ohjeet kattavat
• Miten luuleesiot luokitellaan
• Neljä hoitoluokkaa (Bone-RADS)
• Tietokonetomografialla havaittujen luuleesioiden arviointi
• Magneettikuvauksella havaittujen luuleesioiden arviointi
• Tärkeät kliiniset tekijät
• Mitä nämä ohjeet eivät voi määrittää
• Potilaan suositukset ja seuraavat vaiheet
• Lähdetiedot

Johdanto: Miksi nämä ohjeet ovat tärkeitä

Odottamattomia yksittäisiä luuleesioita löytyy usein tietokonetomografiasta (CT) tai magneettikuvauksesta (MRI), jotka on tehty muista lääketieteellisistä syistä. Vaikka nämä ovat yleisiä löydöksiä, selkeitä ja johdonmukaisia ohjeita niiden hoitoon on ollut puutteellisesti. Society of Skeletal Radiology tunnisti tämän aukon ja kokosi 12 luukuvantamisen asiantuntijaa sekä yhden ortopedisen syöpäkirurgin kehittämään näyttöön perustuvia hoitoalgoritmeja.

Asiantuntijatiimi tarkasti nykyistä lääketieteellistä kirjallisuutta ja yhdisti kliinisen kokemuksensa luodakseen Bone Reporting and Data System -järjestelmän (Bone-RADS). Järjestelmä tarjoaa radiologeille, erityisesti muualta kuin luualalta, selkeät polut määritettäessä, voidaanko luuleesio jättää huomiotta, tarvitseeko se lisäkuvantamista, seurantaa vai välitöntä biopsiaa ja erikoislääkärin lähetettä. Ohjeet kävivät laajan arvioinnin ja tarkistuksen laajemman radiologiyhteisön palautteen pohjalta ennen julkaisua.

Ohjeiden ensisijainen tavoite on tarjota johdonmukaisia, näyttöön perustuvia suosituksia sattumalöydettyjen luuleesioiden hoidossa ja samalla välttää tarpeetonta potilaan ahdistusta, lisätutkimuksia ja toimenpiteitä. Järjestelmä painottaa hyvänlaatuisten luuleesioiden luotettavaa tunnistamista, jotta potilaat eivät joutuisi tarpeettomiin seurantoihin harmittomien löydösten vuoksi.

Mitä nämä ohjeet kattavat

Nämä ohjeet koskevat erityisesti aikuisilla tietokonetomografiassa tai magneettikuvauksessa odottamatta löytyneitä yksittäisiä luuleesioita. Komitea keskittyi yksittäisiin leesioihin, koska potilailla, joilla on useita leesioita, on usein etäpesäkkeitä tai systemaattisia sairauksia, jotka yleensä vaativat biopsian ja onkologisen arvioinnin riippumatta kuvantamislöydöksistä. Ohjeet eivät koske lapsia, koska lasten luuleesiot ja luuydin eroavat aikuisista ja vaativat erillistä harkintaa.

Algoritmit on suunniteltu leesioille, joilla ei ole yhteyttä kuvantamisen alkuperäiseen syyhyn. Esimerkiksi olkanivelen magneettikuvauksessa, joka on tehty pyöröliuskan kivun vuoksi, löytyvä luuleesio on sattumalöydös, jos se ei aiheuta olkanivelen oireita. Ohjeet auttavat määrittämään, vaatiiko leesio huomiota vai voidaanko sen jättää huomiotta.

On tärkeää ymmärtää, että nämä ohjeet tarjoavat arviointikehyksen, mutta eivät korvaa asiantuntijan kliinistä harkintaa tai ota huomioon yksittäisen potilaan olosuhteita. Ne standardoivat lähestymistavan näihin yleisiin löydöksiin, mutta eivät käsittele edistyneitä hoitopäätöksiä kuten leikkausta, sädehoitoa, kemoterapiaa tai ablatiivista hoitoa.

Miten luuleesiot luokitellaan

Luuleesioiden luokittelu riippuu siitä, onko ne havaittu CT- vai MRI-kuvauksissa. CT-kuvauksissa leesiot luokitellaan tiheyden perusteella verrattuna normaaliin luuhun, kun taas MRI-luokittelu perustuu signaalipiirteisiin eri kuvaussarjoissa.

CT-kuvauksissa leesiot luokitellaan joko lyseiksi (tummemmiksi kuin normaali luu), skleroottisiksi (tiheämmiksi kuin normaali luu) tai sekoitetun tiheyden leesioiksi (yhdistelmä vaaleita ja tummia alueita). Lyysit leesiot määritellään matalammaksi attenuatioksi kuin normaali trabekulaarinen luu yli 90 % niiden tilavuudesta, tyypillisesti 0–200 Hounsfieldin yksikön (HU) välillä. Rasvaiset leesiot, jotka sisältävät makroskooppista rasvaa, mittaavat -120 ja -30 HU:n välillä.

Skleroottisilla leesioilla on korkeampi tiheys kuin ympäröivässä luussa, kun taas sekoitetun tiheyden leesiot sisältävät suunnilleen yhtä paljon skleroottisia ja lysejä osia. Yleisiä skleroottisia leesioita ovat luusaaret (enostoosit) ja osteoblastiset etäpesäkkeet. Sekoitetun tiheyden leesioihin kuuluvat usein hyvänlaatuiset fibro-ossööset leesiot, rustokasvaimet, luun kuolio (osteonekroosi) ja degeneratiiviset nivelrakot.

MRI-kuvauksessa leesiot luokitellaan ensin ulkonäön perusteella T1-painotetuissa kuvissa joko hyperintenseiksi (vaaleampia kuin lihas) tai isointenseiksi/hypointenseiksi (saman kirkkaita tai tummempia kuin lihas). T1-hyperintenset leesiot voivat sisältää rasvaa, kuten luun hemangioomat tai punainen luuydin, kun taas useimmat kasvaimet ja etäpesäkkeet kuuluvat isointenseihin/hypointenseihin luokkiin. Näitä leesioita luonnehditaan edelleen T2-painotetuissa kuvissa hypointenseiksi (tummat), välitiheiksi tai hyperintenseiksi (erittäin vaaleat, nestettä muistuttavat).

Neljä hoitoluokkaa (Bone-RADS)

Bone-RADS-järjestelmä tarjoaa neljä selkeää hoitosuositusluokkaa sattumalöydettyjen luuleesioiden seuraamistoimenpiteisiin:

Bone-RADS 1: Jätä rauhaan - Leesio on selvästi hyvänlaatuinen eikä vaadi lisätutkimuksia, seurantaa tai hoitoa. Esimerkkejä ovat luusaaret (enostoosit), ei-ossifoivat fibroomat ja tyypilliset punaisen luuydin kertymät. Näillä leesioilla on tunnusomaiset piirteet, joiden avulla radiologit voivat tunnistaa ne luotettavasti.

Bone-RADS 2: Suorita eri kuvantamismenetelmä - Nykyinen kuvantaminen ei luonnehdi leesiota täysin, joten tarvitaan lisäkuvantamista eri tekniikalla. Tämä voi olla magneettikuvaus, jos leesio löytyi CT-kuvauksesta, tai CT-kuvaus, jos se löytyi MRI-kuvauksesta, tai mahdollisesti erikoistuneita kuvauksia kuten PET-kuvaus tai luuskaantumiskuvaus.

Bone-RADS 3: Suorita seurantakuvantaminen - Leesio on määrittelemätön, mutta ei näytä huolestuttavia piirteitä. Suositus on toistaa sama kuvantaminen tiettyinä aikoina muutosten tarkkailua varten. Vakioseuranta-aikataulu on kuvantaminen 6 kuukauden kuluttua, sitten toisen 6 kuukauden kuluttua (12 kuukautta löydöstä) ja sitten 12 kuukauden kuluttua siitä (24 kuukautta löydöstä) yhteensä 2 vuoden seurannan ajaksi.

Bone-RADS 4: Biopsia ja/tai onkologinen lähete - Leesio näyttää huolestuttavia piirteitä, jotka viittaavat mahdolliseen pahanlaatuisuuteen tai hoidon tarpeeseen. Tämä suositus käynnistää välittömät toimenpiteet, tyypillisesti lähettämällä potilaan ortopediseen onkologiaan, joka arvioi tarvitaanko biopsiaa, leikkausta tai muuta hoitoa.

Tietokonetomografialla havaittujen luuleesioiden arviointi

Arviointiprosessi eroaa CT-kuvauksissa havaittujen lyysien ja skleroottisten/sekoitetun tiheyden leesioiden välillä. Kaikille leesioille ensimmäinen vaihe on arvioida huolestuttavat piirteet, jotka välittömästi vaatisivat Bone-RADS 4 -luokitusta.

Huolestuttaviin piirteisiin kuuluvat leesioon liittyvä kipu, kortikaalinen osallistuminen (mukaan lukien luun tuho, tunnelointi, kuoriminen, laajeneminen tai paksuuntuminen), pehmytkudoksen leviäminen luun ulkopuolelle, patologinen murtuma (murtuma poikkeavan luun kautta) tai aggressiivinen periostireaktio (uuden luun muodostumismallit, jotka viittaavat nopeaan kasvuun). Mikä tahansa näistä piirteistä luokittelee leesion automaattisesti Bone-RADS 4:ksi, mikä vaatii biopsian ja/tai onkologisen arvioinnin.

Lyysille leesioille ilman huolestuttavia piirteitä seuraava vaihe on selvittää, onko potilaalla tunnettu pahanlaatuinen sairaus, joka leviää yleisesti luihin (kuten munuaiseen, eturauhaseen, rintaan, keuhkoihin tai kilpirauhaseen). Jos on, leesio luokitellaan Bone-RADS 2:ksi (eri kuvantaminen tarvitaan) tai Bone-RADS 3:ksi (seurantakuvantaminen) varmistaakseen, että se ei ole uusi etäpesäke.

Jos syöpähistoriaa ei ole, radiologi tarkistaa leesion rasvapitoisuuden (alle -30 HU), mikä viittaa hyvänlaatuisiin tiloihin kuten intraossöösiin lipomaan, hemangioomaan tai punaiseen luuytimeen (Bone-RADS 1). Radiologi etsii myös viiden erityisen hyvänlaatuisen yksikön tunnusomaisia piirteitä: fibrooista dysplasiaa, ei-ossifoivaa fibroomaa, enchondroomaa, subkondraalista rakkoa ja hemangioomaa. Jos leesio vastaa täydellisesti mitä tahansa näistä malleista, se luokitellaan Bone-RADS 1:ksi.

Leesiot, jotka eivät sovi näihin hyvänlaatuisiin luokkiin, mutta joilta puuttuu huolestuttavia piirteitä, voivat edustaa erilaisia tiloja, mukaan lukien aneurysmaaliset luurakot, yksikammioiset luurakot, jättisolukasvaimet, kondroblastoomat, kirkkassoluiset kondrosarkoomat, myeloma tai etäpesäkkeet. Nämä saavat tyypillisesti Bone-RADS 4 -luokituksen, vaikka joitakin määrittelemättömiä tapauksia voidaan määritellä Bone-RADS 2:ksi tai 3:ksi erityisten kuvantamispiirteiden perusteella.

Skleroottisten/sekoitetun tiheyden leesioiden arviointiprosessi noudattaa samanlaista polkua, alkaen huolestuttavien piirteiden arvioinnista, jotka vaatisivat välitöntä lähetettä (Bone-RADS 4). Ilman huolestuttavia piirteitä arviointi ottaa huomioon syöpähistorian ja erityiset kuvantamispiirteet, jotka voivat viitata hyvänlaatuisiin tiloihin kuten luusaariin, parantuvat ei-ossifoivat fibroomat, luun infarktit tai Pagetin tauti.

Magneettikuvauksella havaittujen luuleesioiden arviointi

MRI-arviointi alkaa leesion ulkonäön arvioinnilla T1-painotetuissa kuvissa. Jos T1-sekvenssiä ei ole saatavilla, ohjeet suosittelevat potilaan palaamista lisäkuvantamiseen, mukaan lukien T1-painotetut sekvenssit, koska tämä tieto on välttämätöntä oikean luokittelun kannalta.

T1-hyperintenssejä leesioita (vaaleampia kuin lihas) arvioidaan rasvapitoisuuden suhteen kemiallisen siirron kuvauksella, joka voi havaita mikroskooppista rasvaa. Rasvaa sisältävät leesiot ovat tyypillisesti hyvänlaatuisia (Bone-RADS 1), mukaan lukien intraossöösit lipomat, hemangioomat ja punaisen luuydin kertymät. Leesiot ilman rasvaa, mutta joilla on tunnusomaisia hyvänlaatuisia piirteitä, voidaan myös luokitella Bone-RADS 1:ksi.

T1-isointensit tai hypointensit leesiot (saman kirkkaita tai tummempia kuin lihas) vaativat arvioinnin T2-painotetuissa kuvissa. T2-hypointensit leesiot (tummat) voivat edustaa luusaaria, osteoblastisia etäpesäkkeitä tai muita tiheitä leesioita, kun taas T2-hyperintensit leesiot (erittäin vaaleat, nestemäiset) voivat sisältää enchondroomia, yksinkertaisia luurakkoja tai muita nestettä sisältäviä leesioita.

Kontrastin jälkeinen kuvantaminen (IV-kontrasti-injektion jälkeen) auttaa erottamaan rakonomaiset leesiot kiinteistä kasvaimista. Vahvistavat kiinteät komponentit herättävät huolta pahanlaatuisuudesta, kun taas ei-vahvistavat nestetäytteiset tilat ovat tyypillisempiä hyvänlaatuisille rakoille. Kuten CT-arvioinnissa, huolestuttavat piirteet kuten leesioon liittyvä kipu, kortikaalinen tuho, pehmytkudoksen leviäminen tai aggressiivinen ulkonäö automaattisesti luokittelevat leesion Bone-RADS 4:ksi riippumatta muista piirteistä.

Tärkeät kliiniset tekijät

Useat kliiniset tekijät vaikuttavat merkittävästi siihen, miten luuleesioita tulisi hoitaa. Tärkein on, onko potilaalla tunnettu historia syövästä, joka leviää yleisesti luihin, erityisesti munuaiseen, eturauhaseen, rintaan, keuhkoihin tai kilpirauhaseen. Näillä potilailla jopa hyvänlaatuisilta näyttävät leesiot voivat vaatia aggressiivisempaa arviointia sulkeakseen pois etäpesäkkeen.

Kivun, joka voidaan erityisesti yhdistää löydökseen, on toinen kriittinen tekijä. Kivun alkuperän määrittäminen – onko se peräisin löydöksestä vai muista diagnooseista – voi olla haastavaa. Esimerkiksi, jos olkanivelten magneettikuvauksessa, joka on tehty kierrekulmakalvon kivun vuoksi, löytyy sattumanvarainen luulöydös, ortopedinen konsultaatio saattaa olla tarpeen määritettäessä, aiheuttaako löydös kipua vai onko kierrekulmakalvo todellinen kivun lähde.

Ohjeet korostavat, että ne koskevat vain sattumanvaraisesti löytyneitä yksittäisiä löydöksiä. Potilailla, joilla on useita löydöksiä, vaaditaan tyypillisesti erilaisia hoitomenetelmiä, sillä useat luulöydökset viittaavat usein etäpesäkkeisiin tai systeemisiin sairauksiin, jotka edellyttävät kattavaa arviointia riippumatta siitä, kuinka hyvänlaatuisia yksittäiset löydökset vaikuttavat.

Nämä kliiniset tekijät yhdistettynä kuvausominaisuuksiin auttavat määrittämään sopivan Bone-RADS-luokan ja sitä seuraavat hoitosuositukset. Järjestelmä on suunniteltu tasapainottamaan perusteellisen arvioinnin ja tarpeettomien toimenpiteiden välttämisen, erityisesti selvästi hyvänlaatuisille löydöksille.

Mitä nämä ohjeet eivät voi määrittää

Vaikka nämä ohjeet tarjoavat arvokkaan viitekehyksen sattumanvaraisten luulöydösten hoidolle, niillä on tärkeitä rajoituksia. Ne eivät voi antaa tarkkoja diagnooseja jokaiselle löydökselle – sen sijaan ne tarjoavat hoitopolut, jotka perustuvat kuvausominaisuuksiin ja kliiniseen kontekstiin. Jotkin epätyypilliset tai päällekkäiset piirteet omaavat löydökset eivät sovi täysin algoritmeihin.

Ohjeet eivät käsittele edistyneitä hoitopäätöksiä, kuten tiettyjä kirurgisia lähestymistapoja, sädehoitosummituksia, kemoterapiakäytäntöjä tai ablatiotekniikoita. Nämä hoitopäätökset kuuluvat ortopedisten onkologien ja muiden erikoislääkärien toimivaltaan perustuen kattavaan potilasarviointiin.

Joidenkin kuvauspiirteiden arvioinnissa on myös luontaista subjektiivisuutta, erityisesti sekatiheyksisille löydöksille tai rajatapauksia omaaville löydöksille. Eri radiologit saattavat tulkita samaa löydöstä hieman eri tavoin, vaikka algoritmit on suunniteltu minimoimaan tämä vaihtelu tarjoamalla selkeitä päätöspolkuja.

Ohjeet olettavat asianmukaisen kuvausmenetelmän ja -laadun. Alioptimaalinen kuvantaminen (potilaan liikkeen, teknisien tekijöiden tai puutteellisten protokollien vuoksi) saattaa rajoittaa luotettavaa luokittelua ja edellyttää tutkimusten toistamista tai lisänäkymien hankkimista asianmukaista arviointia varten.

Lopuksi, nämä ohjeet eivät voi ottaa huomioon jokaista kliinistä skenaariota tai potilaan mieltymystä. Ne tarjoavat tutkimusnäyttöön perustuvia suosituksia, mutta niitä tulisi soveltaa harkiten yksilöllisten potilastilanteiden kontekstissa ja yhteistyössä hoitavan lääkärin kanssa.

Potilaan suositukset ja seuraavat vaiheet

Jos radiologiaraportissasi mainitaan sattumanvarainen luulöydös ja siinä annetaan Bone-RADS-luokitus, tässä on mitä eri luokat yleensä tarkoittavat sinulle:

Bone-RADS 1: Löydöksesi vaikuttaa selvästi hyvänlaatuiselta, eikä se vaadi jatotoimenpiteitä. Voit jatkaa normaaleja toimintojasi ilman huolta tai tarvetta lisäkuvauksille tämän löydöksen suhteen.

Bone-RADS 2: Lääkärisi todennäköisesti suosittelee lisäkuvantaa eri menetelmällä (kuten magneettikuvausta, jos löydös havaittiin tietokonetomografiassa, tai tietokonetomografiaa, jos se havaittiin magneettikuvauksessa) löydöksen paremman karakterisoinnin vuoksi. Tämä on varotoimi varmistaakseen, että mitään huolestuttavaa ei jää huomaamatta.

Bone-RADS 3: Lääkärisi suosittelee seurantakuvantamista tiettyin väliajoin (tyypillisesti 6, 12 ja 24 kuukautta löydämisestä) muutosten seuraamiseksi. Useimmat Bone-RADS 3 -luokan löydökset pysyvät vakaina tai häviävät, mutta seuranta varmistaa mahdollisten muutosten varhaisen havaitsemisen, jotka saattavat vaatia erilaista hoitoa.

Bone-RADS 4: Lääkärisi ohjaa sinut ortopediseen onkologiaan tai muulle erikoislääkärille jatkoarviointia varten, joka saattaa sisältää koepalan ottoa löydöksen luonteen määrittämiseksi. Tämä luokitus ei tarkoita, että sinulla varmasti on syöpä – monet Bone-RADS 4 -luokan löydökset osoittautuvat hyvänlaatuisiksi – mutta se osoittaa, että perusteellinen arviointi on tarpeen.

Riippumatta luokituksesta, keskustele löydöksistä lääkärisi kanssa, joka voi selittää, mitä ne tarkoittavat tilanteessasi, ja vastaa mahdollisiin huolesi. Ota mukanaan kuvausnäytteet ja raportit erikoislääkärin konsultaatioihin varmistaaksesi, että heillä on kaikki tarvittavat tiedot hoidontarpeisiisi.

Lähdetiedot

Alkuperäisen artikkelin otsikko: Society of Skeletal Radiology – valkoinen kirja. Ohjeet aikuisten sattumanvaraisten yksittaisten luulöydösten diagnostiseen hoitoon tietokonetomografiassa ja magneettikuvauksessa: Bone Reporting and Data System (Bone-RADS)

Tekijät: Connie Y. Chang, Hillary W. Garner, Shivani Ahlawat, Behrang Amini, Matthew D. Bucknor, Jonathan A. Flug, Iman Khodarahmi, Michael E. Mulligan, Jeffrey J. Peterson, Geoffrey M. Riley, Mohammad Samim, Santiago A. Lozano-Calderon, Jim S. Wu

Julkaisu: Skeletal Radiology (2022) 51:1743–1764

Huomio: Tämä potilasystävällinen artikkeli perustuu vertaisarvioituun tutkimukseen, joka on julkaistu merkittävässä lääketieteellisessä aikakauslehdessä. Sen tavoitteena on kääntää monimutkainen lääketieteellinen tieto helposti saatavilla olevaan kieleen säilyttäen samalla kaikki alkuperäisen julkaisun oleellinen tieteellinen sisältö.