Akuutin yksinkertaisen umpilisäkkeen hoidon vaihtoehdot

Sisällysluettelo

• Johdanto: Mikä on akuutti yksinkertainen umpilisäkkeen tulehdus?
• Hoitovaihtoehdot: Leikkaus vs. antibioottihoito
• Keskeiset tutkimukset ja löydökset
• Hoidon onnistumisasteet ja lopputulokset
• Mahdolliset komplikaatiot ja riskit
• Toipuminen ja elämänlaadun vertailu
• Yhteinen päätöksenteko: Hoidon valinta
• Hoidon yksityiskohdat: Mitä odottaa
• Tutkimusten rajoitukset ja huomioitavaa
• Potilassuositukset ja seuraavat vaiheet
• Lähdetiedot

Johdanto: Mikä on akuutti yksinkertainen umpilisäkkeen tulehdus?

Akuutti umpilisäkkeen tulehdus on yleisin syy vatsan päivystysleikkaukseen, ja se voi ilmetä kaikenikäisillä potilailla. Eliniän riski sairastua on noin 7–8 prosenttia, ja sairauden huippu sijoittuu 10–19-vuotiaiden ikäryhmään. Yksinkertainen umpilisäkkeen tulehdus tarkoittaa paikallista tulehdusta ilman repeämää, märkätä tai laajaa infektiota, ja se muodostaa noin 80 prosenttia kaikista tapauksista.

Perinteisesti umpilisäkkeen tulehdus hoidettiin ainoastaan kiireellisellä leikkauksella eli appendektomialla. Viimeisten kolmen vuosikymmenen aikana lukuisat kliiniset tutkimukset ovat kuitenkin osoittaneet, että pelkkä antibioottihoito voi olla turvallinen ensisijainen vaihtoehto sopiville potilaille. Tässä artikkelissa käymme läpi molemmat hoitovaihtoehdot uusimman lääketieteellisen tutkimuksen valossa, jotta potilaat voivat tehdä perusteltuja päätöksiä hoidostaan.

Hoitovaihtoehdot: Leikkaus vs. antibioottihoito

Potilailla, joilla on varmennettu yksinkertainen umpilisäkkeen tulehdus, on nykyään kaksi näyttöön perustuvaa hoitolinjaa:

• Appendektomia (leikkaus): Umpilisäkkeen poisto joko avoleikkauksella tai laparoskopisen eli vähän invasiivisen toimenpiteen kautta
• Ei-leikkaushoito: Alkuhoito antibiooteilla, kivunhallinta ja tarkka seuranta, leikkaus varattuna niille, jotka eivät reagoi hoitoon tai sairastuvat uudelleen

Appendektomia vaatii nukutuksen ja yleensä sisältää sairaalahoidon, vaikka polikliininen leikkaus on joissakin tapauksissa mahdollista. Yhdysvalloissa ja Euroopassa useimmat leikkaukset tehdään laparoskopisesti, mikä liittyy vähempään haavainfektioihin ja nopeampaan toipumiseen verrattuna avoleikkaukseen, vaikka se voi olla kalliimpaa.

Ei-leikkaushoito sisältää antibiootteja 7–10 päivän ajan, kivunhallinnan ja tarkkaa seurantaa. Tämä lähestymistapa ei yleensä vaadi sairaalahoitoa, eikä se lisää umpilisäkkeen repeämisriskiä oikein toteutettuna.

Keskeiset tutkimukset ja löydökset

Molempia hoitovaihtoehtoja tukevat todisteet perustuvat laajaan tutkimukseen, joka kattoi yli 4000 potilasta useissa tutkimuksissa. Kolme suurta tutkimusta muodostaa ymmärryksemme ytimen:

• APPAC-tutkimus (Suomi): Satunnaistettu kontrolloitu tutkimus 530 aikuisella osallistujalla, joita seurattiin 5 vuotta
• CODA-tutkimus (Yhdysvallat): Satunnaistettu kontrolloitu tutkimus 1552 aikuisella osallistujalla, jossa raportoitiin 90 päivän tulokset
• MWPSC-tutkimus (lasten): Suurin lasten tutkimus, johon osallistui 1068 lasta ikävälillä 7–17 vuotta 10 lastensairaalassa, ja jossa seurattiin 1 vuoden tuloksia

Näissä tutkimuksissa käytettiin kuvantamista (aikuisilla CT-kuvaus, lapsilla ultraääni) varmistamaan yksinkertaisen umpilisäkkeen tulehduksen diagnoosi ennen hoitoa. Useimmat tutkimukset sulkivat pois potilaat, joilla oli appendikoliitti (kalkkeutunut kertymä, joka esiintyy noin 25 prosentissa tapauksista), vaikka CODA-tutkimus sisälsi potilaat tällä tilalla.

Hoidon onnistumisasteet ja lopputulokset

Todennäköisyys välttää leikkaus antibioottihoidolla vaihtelee potilaan ominaisuuksien ja seuranta-ajan mukaan:

• APPAC-tutkimus: 94 % potilaista parani alkuvaiheen sairaalahoidon aikana antibiooteilla, mutta 27 % leikattiin vuoden kuluessa
• MWPSC-tutkimus (lapset): 86 % alkuvastesuhde antibiooteilla, 33 % leikattiin vuoden kuluessa
• CODA-tutkimus: Potilailla ilman appendikoliittia oli 92 % alkuvastesuhde, kun taas niillä, joilla oli appendikoliitti, vastesuhde oli 78 %

CODA-tutkimuksessa 90 päivän kohdalla appendektomia-asteet olivat 25 % potilaille ilman appendikoliittia ja 41 % niille, joilla oli appendikoliitti. Pitkän ajan tiedot osoittavat, että noin 30–40 % antibiooteilla hoidetuista potilaista joutuu lopulta leikkaukseen 5 vuoden kuluessa, yleensä ensimmäisten 1–2 vuoden aikana.

Appendektomian 30 päivän kuolleisuus yksinkertaisessa umpilisäkkeen tulehduksessa on erittäin alhainen, noin 0,5 potilasta 1000:sta (0,05 %), vaikka aste on noin kaksi kertaa korkeampi iäkkäillä potilailla verrattuna nuoriin.

Mahdolliset komplikaatiot ja riskit

Molemmilla hoitotavoilla on erilaiset riskiprofiilit:

Antibioottihoidossa potilailla, joilla on appendikoliitti, on korkeammat komplikaatioasteet. CODA-tutkimuksessa potilailla, joilla oli appendikoliitti ja jotka saivat antibiootteja, oli 14 %:n komplikaatioaste, joka täytti National Surgical Quality Improvement Program -kriteerit (kuten minkä kokoista tahansa märkätä), verrattuna 3 %:iin leikkausryhmässä. Vakavien haittatapahtumien esiintyvyys oli kuitenkin samanlainen (6 % vs. 4 %).

Yksikään osallistuja ei kuollut missään kolmesta suuresta tutkimuksesta. Tärkeää on, että tutkimus osoittaa, että leikkauksen viivyttäminen antibiootteja otettaessa ei lisää repeämisriskiä. Itse asiassa CODA-tutkimus havaitsi, että potilailla ilman appendikoliittia oli jopa alhaisemmat repeämisasteet antibioottihoidossa verrattuna leikkaukseen.

On hyvin pieni riski (0,9 % yhdessä 21 069 näytteen tutkimuksessa), että syöpä voidaan löytää appendektomian aikana, vaikka tämä riski on alhaisempi alle 50-vuotiailla potilailla. APPAC-tutkimuksessa syöpä havaittiin 4:llä 272 leikkauspotilaasta (kaikki alkuperäisessä appendektomiassa) verrattuna yhteenkään 260 antibiooteilla hoidetusta potilaasta 5 vuoden seurannassa.

Toipuminen ja elämänlaadun vertailu

Toipumisaika eroaa merkittävästi kahden lähestymistavan välillä:

• Työkyvyttömyyspäivät: Antibioottihoidossa oli merkittävästi vähemmän työkyvyttömyyspäiviä – 7 päivää vs. 19 päivää APPAC-tutkimuksessa ja 4 päivää vs. 7 päivää MWPSC-tutkimuksessa
• CODA-tutkimus: Potilailla, jotka saivat antibiootteja, oli vähemmän keskimääräisiä työkyvyttömyyspäiviä 90 päivän seurannassa (5 päivää vs. 8 päivää)
• Elämänlaatu: Kaikissa tutkimuksissa näytettiin samanlaisia elämänlaatutuloksia molempien hoitoryhmien välillä standardoiduilla arviointityökaluilla

Terveydenhuollon käyttökuviot eroavat lähestymistapojen välillä. CODA-tutkimuksessa antibiooteilla hoidetuilla potilailla oli sama pituus alkuvierailulle (keskimäärin 1,3 päivää), mutta enemmän myöhempiä sairaalahoitojaksoja ja päivystyskäyntejä (24 % vs. 5 % ja 9 % vs. 5 % vastaavasti) 90 päivän aikana. MWPSC-tutkimuksessa antibiooteilla hoidetuilla lapsilla oli enemmän myöhempiä sairaalahoitojaksoja, mutta vähemmän muita päivystyskäyntejä vuoden aikana.

Yhteinen päätöksenteko: Hoidon valinta

Nykyinen lääketieteellinen lähestymistapa korostaa yhteistä päätöksentekoa, jossa potilaat ja lääkärit keskustelevat vaihtoehdoista yksilöllisten olosuhteiden ja mieltymysten perusteella. Lääkäreiden tulisi esittää molemmat vaihtoehdot objektiivisesti ilman puolueellisuutta kumpaankaan lähestymistapaan.

Tärkeitä huomioitavia tekijöitä ovat:

• Henkilökohtaiset ja perhevelvoitteesi (antibiootit voivat mahdollistaa nopeamman paluun työhön/hoitotehtäviin)
• Aikaisemmat leikkauskokemukset
• Aikataulujousto mahdollista seurantahoitoa varten
• Matkasuunnitelmat (uusiutuma voi tapahtua kotoa poissa)
• Odotetut omakustannukset
• Henkilökohtainen sietokyky epävarmuudelle vs. lopullinen hoito

Potilaiden tulisi olla vakuuttuneita siitä, että heillä on aikaa harkita vaihtoehtoja – vanhentunut käsitys, että tulehtunut umpilisäke puhkeaa väistämättä ilman välitöntä leikkausta, on suurelta osin hylätty nykyisten todisteiden perusteella.

Hoidon yksityiskohdat: Mitä odottaa

Kivunhallinta tulisi aloittaa ennen lopullista hoitopäätöstä. Tutkimus osoittaa, että kivunhallinta ei johda diagnoosivirheisiin. Tulehduskipulääkkeet (NSAIDit) ovat turvallisia ennen appendektomiaa ilman lisääntynyttä verenvuotoriskiä ja voivat vähentää opioiditarvetta.

Antibioottikuurit ei-leikkaushoidossa tulisi kattaa gramnegatiiviset ja anaerobiset bakteerit, tyypillisesti sisältäen:

• Aluksi parenteraaliset (laskimonsisäiset) antibiootit, joskus siirtyen suun kautta otettaviin lääkkeisiin
• Yleisiä hoitokäytäntöjä ovat metronidatsoli yhdistettynä uuden sukupolven kefalosporiiniin tai fluorokinoloniin
• Kokonaishoitoaika 7–10 päivää
• Jotkut potilaat voidaan hoitaa pelkästään suun kautta otettavilla antibiooteilla, vaikka tätä lähestymistapaa ei ole todistettu vastaavaksi IV/suun kautta yhdistelmähoidon kanssa

Toipumisodotukset eroavat lähestymistapojen välillä. Laparoskopisen appendektomian jälkeen useimmat potilaat menevät kotiin seuraavana päivänä ja palaavat normaaleihin toimintoihin 1–2 viikon kuluessa, välttäen rasittavaa toimintaa 3–5 päivän ajan. Antibioottihoidossa kipu, kuume ja muut oireet tyypillisesti helpottavat noin 2 päivän kuluessa, ja noin puolella potilaista oireet lievittyvät merkittävästi 24 tunnin kuluessa.

Tutkimusten rajoitukset ja huomioitavaa

Vaikka molempia hoitolinjoja tukevat todisteet ovat vankat, useita rajoituksia tulisi huomioida:

• Useimmat tutkimukset sulkivat pois potilaat, joilla oli tiettyjä riskitekijöitä (immunivajaus, tulehduksellinen suolistosairaus, raskaus)
• Jotkin kokeet sulkivat pois potilaat, joilla oli oireita yli 48 tunnin ajan, erittäin korkeat valkosoluluvut tai suuri umpilisäkkeen halkaisija
• CODA-tutkimus oli ainoa suuri tutkimus, joka sisälsi potilaat appendikoliitilla
• Leikkaustekniikat vaihtelivat tutkimusten välillä (enimmäkseen avoleikkaus APPAC:ssa, enimmäkseen laparoskopinen CODAssa ja MWPSC:ssä)
• Pitkän ajan data yli 5 vuoden on rajallista

Noin 8 %:lla aikuisista, joilla on epäilty umpilisäkkeen tulehdus CT-kuvauksessa, todetaan leikkauksen aikana normaali umpilisäke. Lisäksi jopa 20 %:lla potilaista, joilla on yksinkertainen umpilisäkkeen tulehdus CT-kuvauksessa, todetaan leikkauksen aikana umpilisäkkeen repeämä tai märkä.

Potilassuositukset ja seuraavat vaiheet

Nykyisten todisteiden perusteella potilaiden, joilla on yksinkertainen umpilisäkkeen tulehdus, tulisi:

1. Keskustella molemmista vaihtoehdoista perusteellisesti terveydenhuollon tarjoajasi kanssa
2. Harkita henkilökohtaisia olosuhteitasi – työ/perhevelvoitteet, sietokyky epävarmuudelle ja mieltymykset
3. Olla tietoisia tekijöistä, jotka voivat tehdä antibioottihoidosta vähemmän onnistunutta:
   • Appendikoliitin läsnäolo (25 % tapauksista)
   • Yli 45 vuoden ikä
   • Oireet yli 48 tunnin ajan
   • Kuume tai kohonneet tulehduksen merkkiaineet
   • Nestettä tai ilmaa umpilisäkkeen ulkopuolella kuvantamisessa
4. Varmistaa riittävä kivunhallinta riippumatta hoidon valinnasta
5. Sitoutua tarvittavaan seurantaan, erityisesti jos valitset antibioottihoidon
6. Hakea välitöntä hoitoa, jos oireet pahenevat tai muuttuvat riippumatta hoitotavasta

Ammattiyhdistysten, kuten American Association for the Surgery of Trauman (2018) ja National Institute for Health and Care Excellencen (2019), ohjeistukset tunnustavat nykyään, että sekä leikkaushoidolla että ei-leikkaushoidolla on paikkansa hoidettavissa umpilisäkkeen tulehduksessa, jossa ei ole komplikaatioita.

Lähdetiedot

Alkuperäinen artikkeli: "Treatment of Acute Uncomplicated Appendicitis" kirjoittajat David A. Talan, lääketieteen tohtori, ja Salomone Di Saverio, lääketieteen tohtori ja filosofian tohtori

Julkaisu: The New England Journal of Medicine, 16. syyskuuta 2021, osa 385, numero 12, sivut 1116-1123

DOI: 10.1056/NEJMcp2107675

Tämä potilasystävällinen artikkeli perustuu vertaisarvioituun tutkimukseen ja pyrkii välittämään monimutkaista lääketieteellistä tietoa saavutettavassa muodossa koulutetuille potilaille. Ota aina yhteyttä terveydenhuollon ammattilaiseen henkilökohtaista lääketieteellistä neuvontaa varten.