Urheilijan suorituskyvyn heikkeneminen: Sydämen vajaatoiminta paljastaa piilevän amyloidoosin

Sisällysluettelo

• Tapausesitys: Urheilijan mysteerioireet
• Alkuperäinen diagnostiikka
• Oireiden eteneminen ja muuttuvat löydökset
• Sydämen suorituskyvyn arviointi
• Erotusdiagnostiikka: Mahdolliset syyt
• Kliininen kuva ja tutkimukset
• Patologinen diagnoosi
• Amyloidoosin sydänilmiöt
• Merkitys potilaille
• Tapaustutkimuksen rajoitukset
• Potilassuositukset
• Lähdetiedot

Tapausesitys: Urheilijan mysteerioireet

54-vuotias miesurheilija arvioitiin sydän- ja verenkiertoelimistön erikoisklinikalla etenevän rasitushengitysahdistuksen ja rintakivun vuoksi. Oireet olivat kehittyneet 17 kuukauden aikana. Potilas oli aiemmin ollut erinomaisessa kunnossa ja harrasti aktiivisesti pyöräilyä, jääkiekkoa, soutua ja triathloneja.

Ensimmäiset oireet ilmenivät 17 kuukautta ennen arviointia, kun potilas huomasi korkean intensiteetin harjoittelun aikana ajoittaista, säteilemätöntä rintakehän painetta ja vaikeutta saada täysi hengenveto. Aiempaa sydänhistoriaa ei ollut, paitsi tylsä vasemmanpuoleinen rintakipu lentomatkan jälkeen viisi vuotta aiemmin, jolloin troponiiniarvot ja EKG olivat olleet normaalit sydänlihaksen vaurion ja sydämen sykkeen osalta.

Alkuperäinen diagnostiikka

Viisi vuotta ennen nykyisiä oireita potilas teki sepelvaltimoiden tietokonetomografia-angiografian (CTA) rintakivun arvioimiseksi. Tutkimus osoitti:

• CAD-RADS-pisteytys 0 (ei ateroskleroottista plakkia)
• Sepelvaltimoiden kalsiumpisteet 0 (ei kalkkeutumia)
• Ei valtimoiden ahtaumia tai pehmeitä plakkeja
• Normaalit sydänkammioiden koot ja seinämän paksuudet
• Säilynyt leposystolinen toiminta (normaali pumppauskyky)

Nämä tulokset sulkivat tehokkaasti sepelvaltimotaudin pois nykyisten oireiden syynä.

Oireiden eteneminen ja muuttuvat löydökset

Kuukausi oireiden alkamisen jälkeen (16 kuukautta ennen nykyistä arviointia) potilaan terveyskeskuslääkäri havaitsi uuden 2/6-asteisen systolisen murmurin. EKG:ssä näkyi huolestuttavia muutoksia:

• Uusi oikeakätisyysakseli
• Heikentynyt R-aallon eteneminen
• Uudet inferolateraaliset T-aallon kääntymiset

Normaali röntgen ja laboratoriotutkimukset johtivat aspiriinihoidon aloittamiseen. Kymmenen päivää myöhemmin tehty rasituseokardiografia paljasti rasituksen aiheuttamat ST-alenemat (2 mm) inferolateraalisissa johdoissa, vaikka seinämänliikkeet olivat normaalit.

Neljätoista kuukautta ennen arviointia kardiologian tutkimus paljasti pysyviä oireita, voimistuneita T-aallon kääntymiä sekä uuden Q-aallon aVL-johdossa. Eokardiografia näytti nyt:

• Hyperdynaamisen vasemman kammion symmetrisellä seinämän paksuuntumisella (17 mm)
• Systolisen vasemman kammion ontelon sulkeutumisen
• Molempien eteisten ja alaonttolaskimon laajentumisen
• Oikean kammion seinämän paksuuntumisen
• Mitraaliläpän paksuuntumisen

Sydämen magneettikuvaus 14 kuukautta ennen arviointia paljasti:

• Keskeisen vasemman kammion seinämän paksuuntumisen jopa 18 mm
• Seinämän paksuuden puutteen kapenemisesta tyvestä kärkeen
• Kohdennetun myöhäisen gadoliniumin kertymän, joka vaikutti 3 % vasemman kammion sydänlihaksesta
• Lievän etumaisen mitraaliläpän pidentymisen

Geneettinen testaus 56 hypertrofiseen kardiomyopatiaan liittyvälle geenille oli negatiivinen, eikä potilaan aikuisilla lapsilla ollut sydänpoikkeamia seulontaeokardiogrammeissa.

Sydämen suorituskyvyn arviointi

Sydän- ja verenkiertoelimistön erikoisklinikalla potilas kuvaili salakavalaa harjoitustoleranssin laskua, vaikeuksia toipua harjoittelusta, ylävatsan epämukavuutta syömisen jälkeen sekä kaksi viikkoa kestänyttä käheyttä. Hän kielsi pyörtymisen, huimauksen, sydämentykytystä tai muita huolestuttavia oireita.

Tutkimus paljasti:

• Syketaajuus: 81 lyöntiä minuutissa
• Verenpaine: 116/70 mmHg
• Kaulalaskimopaine: 13 cm vettä
• Kussmaulin merkin (paradoksaalinen kaulalaskimopaineen nousu hengityksen aikana)
• Pieniä angiomia (<4 mm) vartalon iholla

EKG osoitti huonontuneita muutoksia viiden vuoden takaisiin verrattuna:

• Oikeakätisyysakseli
• T-aallon kääntymiset
• Heikentyneet QRS-amplitudit

Kardiopulmonaalinen rasitustesti paljasti vakavan heikentymisen:

• Huippuhapenkulutus: 19,7 ml/kg/min (vain 59 % ennustetusta)
• Normaali huipputyöteho: 213 wattia (100 % ennustetusta)
• Ventilaatiokynnys 83 % huippuhapenkulutuksesta
• Heikentynyt hapenpulssin kasvu (osoittaen alentunutta iskutilavuuden nousua)

Laboratoriotutkimukset osoittivat kohonneita sydänbiomarkkereita:

• Korkeaherkkyystroponiini T: 91 ng/litra (normaali <9 ng/litra)
• N-terminaalinen pro-B-tyyppinen natriureettinen peptidi: 2099 pg/ml (normaali <900 pg/ml)

Erotusdiagnostiikka: Mahdolliset syyt

Lääkintätiimi harkitsi useita mahdollisia syitä urheilijan sydämen toiminnan heikkenemiselle:

Hypertrofinen kardiomyopatia harkittiin aluksi paksuuntuneiden kammioseinämien (17-18 mm), mitraaliläppäpoikkeamien ja myöhäisen gadoliniumin kertymän vuoksi. Nopea 17 kuukauden eteneminen oli kuitenkin epätavallista geneettiselle hypertrofiselle kardiomyopatialle, ja geneettinen testaus oli negatiivinen.

Rajoittava kardiomyopatia nousi vahvemmaksi vaihtoehdoksi useiden löydösten perusteella:

• Kussmaulin merkki, joka osoittaa oikean kammion täyttymisen heikentymistä
• Laskevat QRS-jännitteet huolimatta seinämän paksuuntumisesta (viittaa infiltratiiviseen prosessiin)
• Molempien eteisten laajentuminen normaalikokoisten kammioiden kanssa
• Kardiopulmonaalinen testi, joka osoittaa alentunutta iskutilavuuden kasvua

Rajoittavien syiden joukossa tiimi arvioi:

• Ei-infiltratiivisia sairauksia (systeminen skleroosi, diabeettinen kardiomyopatia) – epätodennäköisiä anamneesin perusteella
• Varastosairauksia (Fabryn, Gaucherin) – ei tukevia piirteitä paitsi ihon angiomat
• Hydroksiklorokiinimyrkytyksen – mahdollinen, mutta ei käyttöhistoriaa
• Sarkoidoosin – mahdollinen ottaen huomioon käheys (mahdollisesti kurkunpään hermon osallistumisesta)
• Amyloidoosin – vahvasti epäilty nivelsidemetaustan (kierrevivun repeämät) ja etenevä rajoittava fysiologian vuoksi

Kliininen kuva ja tutkimukset

Kliinistä tiimiä hämmensi ristiriita potilaan aiemman korkean aerobisen kunnon ja vakavasti alentuneen huippuhapenkulutuksen (59 % ennustetusta) välillä. Nopea lasku ja Kussmaulin merkki viittasivat rajoittaviin kardiomyopatioihin, erityisesti amyloidoosiin.

Amyloidoosin diagnostiikkatutkimukset paljastivat:

• Seerumin IgG: 715 mg/dl (normaali 700-1600)
• Seerumin IgA: 29 mg/dl (normaali 66-436) – alhainen
• Seerumin IgM: 13 mg/dl (normaali 43-279) – alhainen
• Monoklonaalista kappa-kevyttä ketjua proteiinia immunofikaatiossa
• Vapaat lambda-kevyketjut: 3,1 mg/litra (normaali 5,7-26,3) – alhainen
• Vapaat kappa-kevyketjut: 3653,9 mg/litra (normaali 3,3-19,4) – vakavasti kohonnut
• Kappa:lambda-suhde: 1178,68 (normaali 0,30-1,70) – erittäin kohonnut

Nämä löydökset viittasivat vahvasti AL-amyloidoosiin (kevyketjuamyloidoosi), mikä johti ohjaukseen luuydinbiopsiaan.

Patologinen diagnoosi

Luuydinbiopsia paljasti hypersolullisen luuydin, jossa epätyypillisiä plasmasoluja oli noin 40 % solullisuudesta. Immunohistokemiallinen värjäys vahvisti nämä olivat monoklonaalisia plasmasoluja, jotka tuottivat kappa-kevyketjuja.

Congon punainen värjäys osoitti omenanvihreän kaksoisheijastuksen polarisoidussa valossa, vahvistaen amyloidiaineen esiintymisen. Massaspektrometriaan perustuva proteomiikka tunnisti amyloidiaineen peräisin olevan immunoglobuliinien kevyistä ketjuista, erityisesti AL-amyloidoosista.

Amyloidoosin sydänilmiöt

Diagnoosin jälkeen toistettu eokardiografia näytti klassisia sydämen amyloidoosin piirteitä, jotka olivat kehittyneet aiemmista tutkimuksista:

• Keskeinen vasemman kammion hypertrofia
• Sydänlihaksen kiteinen kimaltava ulkomuoto
• Molempien eteisten laajentuminen
• Paksuuntuneet sydänläpät
• Diastolinen toimintahäiriö rajoittavalla täyttymismallilla
• Perikardiaergussio (joissakin tapauksissa)

Nämä löydökset selittivät potilaan harjoitustoleranssin heikkenemisen, sillä amyloidi-infiltraatio jähmettää sydänlihasta, heikentäen sen kykyä rentoutua ja täyttyä kunnolla harjoittelun aikana.

Merkitys potilaille

Tämä tapaus havainnollistaa useita tärkeitä seikkoja potilaille:

AL-amyloidoosi on vakava mutta hoidettava sairaus, jossa epänormaalit plasmasolut luuytimessä tuottavat proteiineja, jotka muodostavat amyloidiaineen kertymiä elimiin, mukaan lukien sydämeen. Sydämen osallistuminen esiintyy tyypillisesti rajoittavana kardiomyopatiana, jossa on:

• Eteneviä harjoitustoleranssin heikkenemisiä ja hengitysahdistusta
• Matalat jännitteet EKG:ssä huolimatta paksuista sydänseinämistä
• Kohonneet sydänbiomarkkerit (troponiini, NT-proBNP)
• Tyypilliset kuvantamislöydökset eokardiogrammissa ja sydämen magneettikuvauksessa

Varhainen diagnoosi on ratkaisevan tärkeä, koska saatavilla olevat hoidot voivat hidastaa tai pysäyttää taudin etenemisen. Tässä tapauksessa erittäin kohonnut kappa:lambda-suhde (1178,68 vs. normaali 0,30-1,70) on tyypillistä AL-amyloidoosille ja auttaa erottamaan sen muista sairauksista.

Tämä tapaus on erityisen huomionarvoinen, koska potilas oli huippusuorituskykyinen urheilija, jonka oireet kehittyivät salakavalla 17 kuukauden aikana. Hänen urheiluhistoriansa vaikeutti aluksi diagnoosia, sillä jotkut sydänmuutokset voivat muistuttaa urheilijansydäntä.

Tapaustutkimuksen rajoitukset

Vaikka tämä tapaus tarjoaa arvokkaita näkökulmia, useita rajoituksia tulisi huomioida:

Tämä on yksi tapaustutkimus, eivätkä löydökset välttämättä päde kaikkiin potilaisiin, joilla on samankaltaisia oireita. Potilaan korkea urheilullinen suorituskyky tekee hänestä epätavallisen, ja sairauden esiintyminen voi poiketa vähemmän aktiivisilla henkilöillä.

Diagnoosi nojasi erikoistuneisiin testauksiin, jotka eivät ole saatavilla kaikissa keskuksissa, mukaan lukien kehittynyt sydänkuvantaminen, vapaiden kevyketjujen testaukset ja luuydinbiopsia massaspektrometralla. 17 kuukauden viive diagnoosissa korostaa haasteita amyloidoosin tunnistamisessa, erityisesti urheilullisilla henkilöillä.

Potilassuositukset

Tämän tapauksen perusteella potilaiden tulisi:

1. Hae arviointia jatkuvalle liikuntakyvyn alenemiselle – erityisesti, jos huomaat asteittaisen heikkenemisen aiemmin helposti suoritetuissa toimissa
2. Ilmoita kaikki oireet – mukaan lukien näennäisesti liittymättömät ongelmat kuten käheys, ihomuutokset tai nivelsideongelmat, sillä nämä voivat tarjota tärkeitä vihjeitä
3. Pyydä sydänbiomarkkeritutkimuksia – troponiini ja NT-proBNP (N-terminaalinen pro-B-tyypin natriureettinen peptidi) ovat yksinkertaisia verikokeita, jotka voivat paljastaa sydämen kuormitustilan
4. Harkitse lähetettä erikoislääkäreille – keskuksiin, joilla on kokemusta monimutkaisista sydäntapauksista, jos alkuarvioinnit eivät johda selvyyteen
5. Seuraa poikkeavia löydöksiä – vaikka alkuperäiset testit olisivat normaalit, jatkuvat oireet vaativat toistuvan arvioinnin

Kardiakaiseen amyloidoosiin diagnosoiduille potilaille nykyiset hoitomuodot sisältävät kemoterapian, joka kohdistuu poikkeaviin plasmasoluihin, kantasolusiirron kelpoisille potilaille sekä äskettäin kehitettyjä lääkkeitä, jotka kohdistuvat suoraan amyloidikertymiin.

Lähdetiedot

Alkuperäisen artikkelin otsikko: Case 3-2025: A 54-Year-Old Man with Exertional Dyspnea and Chest Pain

Tekijät: Clyde W. Yancy, M.D., J. Sawalla Guseh II, M.D., Brian G. Ghoshhajra, M.D., Rodney H. Falk, M.D., Andrew J. Yee, M.D., and Bailey M. Hutchison, M.D.

Julkaisu: The New England Journal of Medicine, 23. tammikuuta 2025; 392:383-94

DOI: 10.1056/NEJMcpc2300900

Tämä potilasyhteisölle soveltuva artikkeli perustuu Massachusetts General Hospitalin Case Records -sarjan vertaisarvioituun tutkimukseen.