Väsymys ja lihaskivut sydänongelman merkkeinä: Borrelioositapaus

Sisällysluettelo

• Tausta: Miksi tämä tapaus on merkittävä
• Potilaan tarina: Oireet ja hoitopolku
• Sairaushistoria ja riskitekijät
• Tutkimuslöydökset
• Harkitut mahdolliset diagnoosit
• Lopullinen diagnoosi ja hoito
• Borrelioosin ymmärtäminen ja testaus
• Potilaan kokemus
• Mitä tämä merkitsee potilaille
• Tapaustutkimuksen rajoitukset
• Suositukset potilaille
• Lähdeinformaatio

Tausta: Miksi tämä tapaus on merkittävä

Borrelioosi vaikuttaa noin 476 000 amerikkalaiseen vuosittain CDC:n mukaan, mikä tekee siitä Yhdysvaltojen yleisimmän vektorinvälitteisen taudin. Tämä tapaus osoittaa, kuinka borrelioosi voi ilmetä vakavina sydänkomplikaatioina, joita voidaan virheellisesti luulla muiksi sairauksiksi. Potilaan matka useiden terveyspalveluiden kautta ennen oikean diagnoosin saamista korostaa borrelioosin diagnostiikan haasteita, erityisesti kun potilaat eivät muista punkkipuremaa tai tunnista varhaisia oireita.

Tapaus on erityisen ajankohtainen, koska borrelioosin levinneisyysalue laajenee ilmastonmuutoksen ja muiden tekijöiden vaikutuksesta. Ulkoilua endeemisillä alueilla harrastavien tulee olla tietoisia sekä tyypillisistä että epätavallisista taudin ilmenemismuodoista. Kuvatut sydänkomplikaatiot, vaikka ne esiintyvät vain noin 1 % tapauksista, voivat olla vakavia, jos niitä ei tunnisteta ja hoideta välittömästi.

Potilaan tarina: Oireet ja hoitopolku

32-vuotias nainen haki lääkäriin vakavan väsymyksen ja lihaskipujen vuoksi. Hänen terveysongelmansa alkoivat kaksi ja puoli vuotta aiemmin, kun COVID-19-taudinkuvaa seuranneina oireina ilmaantuivat väsymys, päänsärky, lihaskivut ja "aivosumu". Tuolloin hän kävi neurologian, immunologian ja reumatologian erikoislääkäreiden luona, mutta laajat tutkimukset olivat normaalit.

Verikokeissa elektrolyytit, kilpirauhasen toiminta, maksa-arvot, bilirubiini, alkalinen fosfataasi, CRP ja ferritiini olivat normaaleja. Täydellinen verenkuva ja munuaisten toiminta olivat myös normaalit. Testit sytomegalovirukselle, Epstein-Barr -virukselle, ehrlichialle, anaplasmalille ja Borrelia burgdorferille olivat negatiivisia. Pään magneettikuvaus oli normaali.

Seuraavien kahden vuoden aikana hän sai jonkin verran helpotusta akupunktiosta ja ravintolisistä. Viisi viikkoa ennen nykyistä hoitokontaktia hän sai uuden COVID-19-tartunnan, mutta toipui viidessä päivässä. Yhdeksän päivää ennen sairaalahoitoonottoa hänelle kehittyi niskan jäykkyys ja kipu raskaita esineitä nostettuaan, kivun säteillessä päähän ja lapaluihin.

Kuusi päivää ennen sairaalahoitoonottoa perusterveydenhuollon lääkäri ei löytänyt poikkeavuuksia ja suositteli ibuprofeenia, magnesiumia, akupunktiota ja hierontaa. Kun kipu jatkui ja alkoi kolme päivää myöhemmin säteillä oikeaan käteen sekä vakava väsymys ilmaantui, hän meni päivystykseen.

Sairaushistoria ja riskitekijät

Potilaan sairaushistoriaan kuuluivat napanuoranielun korjaus, raskauspahoinvointi, ahdistus ja lievä krooninen gastriitti. Hän käytti magnesiumlisää, probiootteja ja ravintolisää, joka sisälsi kurkumaa, eläinmaksan uutetta ja maitohorsmaa.

Huomionarvoista on, että hän ei ollut rokotettu COVID-19:ta vastaan. Hän asui aviomiehensä ja kahden lapsensa kanssa metsäisellä Uuden-Englannin alueella, jossa he kasvattivat kaneja ja lampaita. Hän harrasti säännöllisesti ulkoilua, kuten patikointia, telttailua ja joogaa. Hän käytti sähkösavuketta ja oli aiemmin tupakoinut ja käyttänyt kannabista.

Perhehistoriassa oli verenpaineongelmia, foramen ovale apertum -sydänvikaa ja aivohalvaus äidinpuoleisella isoäidillä; verenpaineongelmia äidinpuoleisella isoisällä; paksu- ja peräsuolen syöpä isänpuoleisella isoäidillä; sekä Kawasakin tauti yhdessä lapsista.

Tutkimuslöydökset

Ensimmäisellä päivystyskäynnillä lämpötila oli 36,8°C, syke 50 lyöntiä minuutissa ja verenpaine 109/55 mmHg. Niskan liikkuvuus oli täysi, mutta oikean niskan yläosan ja selän alueella oli kipuherkkyyttä. Kaulanikamien röntgen oli normaali. Hänelle annettiin laskimonsisäistä ketorolakia, suun kautta metokarbamolia ja ihon kautta lidokaiinia sekä vähenevää annostelua suun kautta metyylprednisolonia.

Kaksi päivää myöhemmin selän- ja niskakivut lievenivät, mutta väsymys paheni ja lihaskivut ilmaantuivat. Hän koki sydämentykytystä, epäsäännöllistä pulssia sekä voimistuvaa ja heikentyvää alarintakipua, jota kuvattiin ahtauden tunteena, joka paheni hengityksessä ja asennon muutoksissa. Kivun voimakkuus oli 5/10.

Toisella päivystyskäynnillä lämpötila oli 36,3°C, syke 58 lyöntiä minuutissa, verenpaine 124/79 mmHg ja happikyllästys 100 %. Verikokeissa elektrolyytit ja troponiini I olivat normaaleja, mutta alaniiniaminotransferaasi (170 U/l, normaali 7–40), aspartaattiaminotransferaasi (104 U/l, normaali 8–30) ja d-dimeeri (1760 ng/ml, normaali <520) olivat koholla.

EKG:ssä näkyi ensimmäisen asteen atrioventrikulaarinen esto sykellä 55 lyöntiä minuutissa. Rintakehän röntgen ja maksan ultraääni olivat normaalit. Rintakehän CT-angiografiassa ei ollut merkkejä keuhkoemboliasta, sydän ja keuhkot olivat normaalit.

Massachusetts General Hospitalissa tutkimukset paljastivat epäsäännöllisen sydämenrytmin, lämpötilan 36,3°C, sykkeen 52 lyöntiä minuutissa ja verenpaineen 140/76 mmHg. Verikokeissa alaniiniaminotransferaasi (89 U/l, normaali 7–33) ja NT-proBNP (604 pg/ml, normaali <450) olivat koholla. d-dimeeri oli lievästi koholla 436 ng/ml (normaali <500).

EKG:ssä näkyi Mobitz tyypin I toisen asteen atrioventrikulaarinen esto ensimmäisen asteen eston ohella, PR-väli 240 ms (normaali 120–200). Alavarsioissa oli Q-aaltoja, mikä voi viitata aiempaan sydänvaurioon.

Harkitut mahdolliset diagnoosit

Lääkintätiimi harkitsi useita mahdollisia selityksiä oireille:

• COVID-19-komplikaatiot: Kuten sydämentulehdus (perikardiitti tai myokardiitti) tai monijärjestelmätulehdus, mutta normaali tulehdusarvo teki tästä epätodennäköisen
• Keuhkoembolia: Veritulppa keuhkoissa, mutta CT-angiografia kumosi sen
• Akuutti sepelvaltimotauti: Sydäninfarkti tai siihen liittyvät tilat, mutta epätodennäköistä iän ja normaalin troponiinin perusteella
• Kardiomyopatia: Sydänlihassairaus, mutta sydämen koko oli normaali kuvauksissa
• Infektiot: Kuten bruselloosi tai tularemia eläinaltistuksesta, mutta nämä olivat epätodennäköisiä
• Borrelioosikardiitti: Borrelioosin aiheuttamat sydänkomplikaatiot, joka nousi johtavaksi diagnoosiksi sydämen johtumishäiriöiden, maaseutuasumisen ja ulkoiluharrastusten perusteella

Lopullinen diagnoosi ja hoito

Borrelioosikardiitti todettiin todennäköisimmäksi diagnoosiksi. Tiimi suoritti välittömästi borrelioosin veritestauksen ja aloitti empiirisen antibioottihoidon laskimonsisäisellä seftriaksonilla.

Sydämen johtumishäiriöt etenisivät hoidosta huolimatta aluksi. Sairaalapäivänä 1 PR-väli heikkeni 350 ms:iin. Sairaalapäivänä 2 kehittyi täydellinen atrioventrikulaarinen esto (kolmannen asteen sydänesto), jossa sähköiset signaalit eivät kulje sydämen ylä- ja alaosien välillä.

Onneksi täydellinen sydänesto oli ohimenevä ja parantui tunnissa ilman tilapäistä sydämentahdistinta. Tiimi harkitsi tilapäisen tahdistuslangan asettamista, mutta pidättäytyi siitä, koska potilas pysyi oireettomana ja ylläpiti riittävän sydämen minuttitilavuuden.

Borrelioosin ymmärtäminen ja testaus

Borrelioosin aiheuttaa Borrelia burgdorferi -bakteeri, joka tarttuu Ixodes scapularis -punkkien puremien kautta Yhdysvaltojen koillisosissa. Tauti etenee tyypillisesti kolmessa vaiheessa:

1. Varhainen paikallistunut tauti: Ilmenee 3–30 päivää punkkipureman jälkeen, tyypillisenä oireena erythema migrans -ihottuma ja flunssanomaiset oireet
2. Varhainen levinnyt tauti: Kehittyy viikkoja kuukausia tartunnan jälkeen, systemaattisilla oireilla, mukaan lukien mahdollinen sydän- ja hermosto-oireilu
3. Myöhäinen levinnyt tauti: Ilmenee kuukausia vuosia myöhemmin, usein suurten nivelten tulehduksena

Jopa 40 % potilaista ei muista punkkipuremaa, eikä monet muista tyypillistä ihottumaa. Borrelioosin serologinen testaus noudattaa kaksiportaista menetelmää:

• Vakiintunut kaksiportainen testaus (STTT): Ensyymi-immunoensay seuraantuna immunoblottauksella
• Muokattu kaksiportainen testaus (MTTT): Ensyymi-immunoensay seuraantuna toisella ensyymi-immunoensaylla eri ominaisuuksilla

Molemmilla menetelmillä on hyvä herkkyys borrelioosin myöhempien vaiheiden havaitsemisessa, herkkyyden lähestyessä 100 % tertiääritartunnan osalta. Tässä potilaassa ensyymi-immunoensay oli positiivinen, minkä vahvisti immunoblottaus, joka oli positiivinen sekä IgM- että IgG-vasta-aineille.

Potilaan kokemus

Kolmantena sairaalapäivänä potilas muisti näyttäneensä lääkärille kolme viikkoa aiemmin ottamansa kuvan käsivarren ihottumasta. Hän kertoi silloin olleen samanlaisia ihottumia ympäri kehoa. Kuva esitti punertavan, pyöreän, laikkumaisen ihottuman, joka vastasi borrelioosin tyypillistä erythema migrans -ihottumaa.

Tämän klassisen ihottuman jälkikäteinen tunnistaminen vahvisti diagnoosin ja korosti, kuinka potilaat eivät välttämättä yhdistä tällaisia oireita myöhempään sairauteensa, erityisesti kun ihottuma on vaikeasti nähtävällä alueella tai useita ihottumia on läsnä.

Mitä tämä merkitsee potilaille

Tämä tapaus havainnollistaa useita tärkeitä seikkoja potilaille:

• Borrelioosi voi aiheuttaa vakavia sydänkomplikaatioita, mukaan lukien eriasteisia sydänestoja
• Näiden sydänongelmien parantuminen on tyypillistä asianmukaisella antibioottihoidolla
• Potilaat eivät välttämättä muista punkkipuremaa tai tunnista varhaisia oireita, kuten tyypillistä ihottumaa
• Borrelioosin esiintymisalueilla asuvien tai vierailevien tulisi olla erityisen tietoisia näistä mahdollisuuksista
• Borrelioosin sydänilmenemät vastaavat yleensä hyvin antibiooteille, usein välttäen pysyvän tahdistimen tarpeen

Täydellisen sydäneston ohimenevä luonne osoittaa, kuinka borrelioosikardiitti usein parantuu asianmukaisella hoidolla, toisin kuin monet muut sydäneston syyt, jotka saattavat vaatia pysyvän tahdistimen.

Tapaustutkimuksen rajoitukset

Vaikka tämä tapaus tarjoaa arvokkaita oivalluksia, siinä on useita rajoituksia:

• Kyseessä on yhden tapauksen raportti, joten tuloksia ei voida yleistää kaikkiin borrelioosipotilaisiin
• Potilaalla oli monimutkainen sairaushistoria, mukaan lukien aiemmat COVID-19-tartunnat, jotka saattoivat vaikuttaa oirekuvaan
• Hän käytti erilaisia ravintolisä- ja hoitomuotoja, jotka saattoivat muokata oireita tai testituloksia
• Diagnoosi vahvistettiin jälkikäteen, kun potilas muisti ja esitti valokuvatodisteet ihottumasta
• Joidenkin muiden punkkien levittämien tautien testit olivat negatiivisia, mutta kaikkia mahdollisia infektioita ei suljettu pois

Suositukset potilaille

Tämän tapauksen perusteella potilaiden tulisi harkita seuraavia toimenpiteitä:

1. Ennaltaehkäisy: Käytä punkkien torjunta-aineita ja suojavaatteita altistumisalueilla sekä tarkista huolellisesti punkit ulkoilun jälkeen
2. Tiedostaminen: Opi tunnistamaan erythema migrans -ihottuma, jolla ei aina ole tyypillistä rengasmuotoa ja joka voi esiintyä missä tahansa kehon osassa
3. Dokumentointi: Ota valokuvia epätavallisista ihottumista tai ihomuutoksista näytettäväksi terveydenhuollon ammattilaisille, jos oireita ilmenee myöhemmin
4. Sairaushistoria: Kerro lääkäreille ulkoilutoiminnasta, eläinkontakteista ja kaikista ihottumista – myös niistä, jotka tuntuivat vähäpätöisiltä tai parantuivat nopeasti
5. Seuranta: Hae välitöntä lääkärin apua, jos koet selittämättömiä väsymysoireita, lihaskipuja, sydämentykytystä tai muita huolestuttavia oireita mahdollisen punkkialtistuksen jälkeen

Potilaiden tulisi tietää, että useimmat borrelioositapaukset hoidetaan menestyksekkäästi antibiooteilla, erityisesti varhaisessa vaiheessa diagnosoiduissa tapauksissa. Jopa borrelioosikardiitin kaltaisissa komplikaatioissa asianmukainen hoito johtaa tyypillisesti täysin toipumiseen.

Lähdetiedot

Alkuperäisen artikkelin otsikko: Tapaus 24-2025: 32-vuotias nainen väsymysoireiden ja lihaskipujen kanssa

Kirjoittajat: Deborah Gomez Kwolek, MD; Julian S. Haimovich, MD; Marc D. Succi, MD; David M. Dudzinski, MD; Sarah E. Turbett, MD

Julkaisu: The New England Journal of Medicine, 2025;393:799-807

DOI: 10.1056/NEJMcpc2312739

Tämä potilasyhteisölle suunnattu artikkeli perustuu vertaisarvioituun tutkimukseen The New England Journal of Medicine -lehdessä julkaistusta tapausraportista. Massachusetts General Hospitalin tapausraportit tarjoavat yksityiskohtaisia opetuksellisia kuvauksia mielenkiintoisista potilastapauksista, jotka tarjoavat arvokkaita oppimispisteitä sekä terveydenhuollon ammattilaisille että potilaille.