Maksasyövän riski ja seulonta rasvamaksataudissa (NAFLD ja NASH)

Hyppää osioon

• NASH:n ja NAFLD:n maksasyöpäriski
• Seulontaohjeet ja kirroosi
• NASH-syövän immunoterapiavaste
• Maksasyövän seulonnan personointi
• Geneettiset riskitekijät ja PNPLA3
• Koko transkriptio

NASH:n ja NAFLD:n maksasyöpäriski

Lääketieteen tohtori Scott Friedmanin mukaan mikä tahansa sairaus, joka aiheuttaa edistynyttä maksan arpeutumista tai kirroosia, on merkittävä riskitekijä primaariselle maksasyöpälle. Toisin kuin useimmissa muissa elinsyövissä, maksasyöpä kehittyy erittäin harvoin terveessä, normaalitoimintaisessa maksassa. Potilaat, joilla on edistynyt maksasairaus, ovat suurimmassa vaarassa sairastua syöpään. Friedman toteaa, että historiallisesti suurin osa maksasyövistä liittyi kroonisiin virushepatiittitartuntoihin, kuten hepatiitti B:hen ja C:hen. Tehokkaiden antiviralisten hoitojen yleistyessä näiden virusperäisten syöpien esiintyvyys on kuitenkin laskussa.

Erityisen huolestuttavaa ei-alkoholista stetaohepatiittia (NASH) sairastavilla on se, että maksasyöpä voi ilmaantua jopa ennen kirroosin kehittymistä. Friedmanin mukaan noin kolmasosa NASH-potilaiden maksasyövistä ilmenee ”ennenaikaisesti”, eli kirroosin puuttuessa. Tällä on ratkaiseva merkitys sekä syöpäriskin ymmärtämisessä ei-kirroottisessa NASH:ssa että seulonnan aloitushetken määrittämisessä.

Seulontaohjeet ja kirroosi

Nykyiset maksasyövän seulontaohjeet suosittelevat säännöllistä seurantaa potilaille, joilla on edistynyttä maksafibroosia tai kirroosia. Lääketieteen tohtori Scott Friedman korostaa, että kun fibroosi etenee edistyneeseen vaiheeseen, potilaiden tulisi suorittaa kuvantamistutkimuksia kuten ultraääntä tai magneettikuvausta kuuden kuukauden välein. Tavoitteena on tunnistaa mahdolliset varhaisvaiheen maksasyövät silloin, kun ne voidaan todennäköisimmin parantaa esimerkiksi leikkaushoidolla, maksansiirrolla tai paikallisilla ablatiivisilla menetelmillä.

Haastattelija, lääketieteen tohtori Anton Titov, keskustelee tohtori Friedmanin kanssa näiden seulontasuositusten personoinnista. Perinteinen malli, joka perustuu lähinnä kirroosin esiintymiseen, on uudelleenarvioinnin alla erityisesti NASH-potilaiden kohdalla. Koska syöpä voi kehittyä aiemmin sairauden etenemisessä, lääkärien on harkittava laajempaa riskitekijäkokonaisuutta määritettäessä kullekin potilaalle optimaalista seurannan aloitusajankohtaa.

NASH-syövän immunoterapiavaste

Syöpähoidossa on tapahtunut mullistus tarkistuspisteen estäjiksi kutsuttujen immunoterapialääkkeiden ansiosta. Nämä lääkkeet toimivat aktivoimalla potilaan oman immuunijärjestelmän hyökkäämään syöpäsoluja vastaan. Lääketieteen tohtori Scott Friedman toteaa, että vaikka nämä lääkkeet ovat osoittautuneet erittäin menestyksekkäiksi esimerkiksi keuhkosyövän hoidossa, niiden teho maksasyöpään on ollut vaatimattomampaa. Immunoterapia on yhä tehokkaampaa kuin perinteinen kemoterapia, mutta vasteprosentit vaihtelevat.

Tärkeää on, että Friedman korostaa keskeistä eroa: virushepatiittipotilailla ilmaantuvat maksasyövät näyttävät olevan hieman herkempiä näille immunologisille hoidoille verrattuna NASH-potilailla ilmaantuviin syöpiin. Tutkijat alkavat selvittää näiden kasvainten immuunimikroympäristöä ymmärtääkseen, miksi NASH:iin liittyvät syövät saattavat olla vastustuskykyisempiä tarkistuspisteen estäjille. Tämä on nopeasti kehittyvä tutkimusalue, joka voi johtaa entistä henkilökohtaisempiin ja tehokkaampiin hoitostrategioihin.

Maksasyövän seulonnan personointi

Maksasyövän seuranta NASH:ssa kehittyy nopeasti yhdenmukaisesta lähestymistavasta kohti personoitua hoitoa. Lääketieteen tohtori Scott Friedman nostaa esille useita tekijöitä, jotka auttavat räätälöimään seulontastrategioita. Maksan fibroosin esiintyminen ja vaihe on edelleen tärkein seulonnan tarpeen määrittäjä. Potilaan fibroosivaihe määritetään tyypillisesti ei-invasiivisilla testeillä tai maksabiopsialla.

Toinen keskeinen tekijä on perheessä esiintyvä maksasyöpä. Friedmanin mukaan, jos potilaalla on lähi- tai jopa toisen asteen sukulainen, jolla on ollut maksasyöpä erityisesti NASH-yhteydessä, tämä vaatii lisättyä valppautta ja tiheämpää seurantaa. Tämä perheellinen riski viittaa siihen, että taustalla saattaa olla perinnöllisiä geneettisiä tekijöitä, jotka altistavat syövälle, vaikka tarkkoja geenejä ei ole vielä täysin tunnistettu.

Geneettiset riskitekijät ja PNPLA3

Erityiset geneettiset riskitekijät nousivat vahvoiksi työkaluiksi maksasyöpäriskin arvioinnin personoinnissa. Lääketieteen tohtori Scott Friedman korostaa PNPLA3-geeniä. Potilailla, joilla on tietty riskipolymorfismi tai DNA-variantti tässä geenissä, on kohonnut riski sairastua sekä NASH:iin että maksasyöpään. Riskin korkein on yksilöillä, joilla on kaksi kappaletta tätä riskialleelia.

Friedman selittää, että PNPLA3:n ja muiden riskigeenien geneettinen testaus voi osoittaa tarpeen seurata potilasta aggressiivisemmin maksasyöpää varten, vaikka fibroosivaihe ei olisi vielä edistynyt. Ajan myötä hän ennustaa, että kliiniset lääkärit käyttävät yhä useammin geneettisten riskimerkkien paneelia. Näiden geneettisten riskien yhdistäminen kliinisiin tekijöihin mahdollistaa personoidun riskipisteen luomisen. Tämä piste määrittää tarkemmin yksilön syöpäriskin ja ohjaa päätöksiä seurannan aloitushetkestä ja tiheydestä.

Lääketieteen tohtori Anton Titov mahdollistaa syväsukelluksen personoidun lääketieteen tulevaisuuteen. Lopullinen tavoite on räätälöidä paitsi syöpäriskin ennustetta myös hoitovalintoja potilaan kasvainten ainutlaatuisen geneettisen rakenteen perusteella, siirtyen kohti todella yksilöllistä potilashoitoa.

Koko transkriptio

Lääketieteen tohtori Anton Titov: Ei-alkoholinen rasvamaksatauti ja ei-alkoholinen stetaohepatiitti ovat riskitekijöitä maksasyöpälle. Miksi jotkut potilaat etenevät maksasyöpään, ja mikä on syövän tausta NASH:n ja NAFLD:n yhteydessä?

Lääketieteen tohtori Scott Friedman: Sallikaa minun tehdä muutama yleishuomio. Ensinnäkin, mikä tahansa sairaus, joka johtaa edistynyttä arpeutumista ja kirroosia maksassa, on riskitekijä syöpälle. Itse asiassa primaarinen maksasyöpä esiintyy hyvin harvoin normaalissa maksassa, toisin kuin joidenkin muiden elinten syövät.

Tiedämme, että potilaat, joilla on edistynyt sairaus, ovat vaarassa sairastua syöpään. Kun maksafibroosi etenee tarpeeksi pitkälle, näiden potilaiden tulisi suorittaa säännöllistä seurantaa kuuden kuukauden välein kuvantamistutkimuksilla mahdollisten varhaissyöpien havaitsemiseksi, jolloin ne voidaan vielä parantaa.

Viimeisen 25 vuoden aikana ilmenneistä syövistä lähes kaikki esiintyivät potilailla, joilla oli krooninen maksasairaus virushepatiitista – hepatiitti B:stä, erityisesti Aasiassa, sekä hepatiitti C:stä maailmanlaajuisesti. Meillä on nykyään hyviä hoitoja näille virustartunnoille, ja siksi alamme nähdä hepatosellulaarisen karsinooman (HCC) riskin ja tapausmäärien laskevan taustasairauden hoidon parantuessa.

Tärkeä piirre virushepatiittipotilailla ilmaantuvissa syövissä on, että potilailla on tyypillisesti jo kirroosi syöpäilmaantuman yhteydessä. Tiedämme, että seuranta on aloitettava, kun he lähestyvät kirroosin kehittymistä.

Huolestuttavaa NASH-potilailla on, että maksasyöpä saattaa ilmaantua jopa ennen kuin potilaalla on kirroosia tai edistynyttä NASH:ia. Noin kolmasosa NASH-potilailla ilmaantuvista syövistä esiintyy niin sanotusti ennenaikaisesti. Tämä tarkoittaa, että heillä ei ole edes kirroosia vielä.

Siillä on tärkeitä vaikutuksia riskiin ei-kirroottisessa NASH:ssa ja myös siihen, milloin seuranta tulisi aloittaa. Nykyiset seulontaohjeet eivät välttämättä suosittele syöpäseulontaa, elleivät NASH-potilaat ole fibroottisia tai heillä ole edistynyttä fibroosia.

Tiedämme, että maksasyövät ilmaantuvat aiemmin NASH:ssa verrattuna virushepatiittiin liittyviin syöpiin. Tiedämme myös, että niillä saattaa olla erilainen vaste johtaviin syöpähoidoihin.

Kuten te ja katsojanne saatatte tietää, syöpähoidossa on tapahtunut mullistus tarkistuspisteen estäjien kehityksen myötä. Nämä lääkkeet vapauttavat potilaan immuunijärjestelmän hyökkäämään syöpää vastaan sisäisesti. Ne ovat olleet menestyksekkäitä monissa syövissä, erityisesti keuhkosyövässä. Maksasyövässä ne ovat olleet hieman vähemmän tehokkaita.

Immunoterapia on yhä menestyksekkäämpää kuin perinteinen kemoterapia. Mutta näyttää siltä, että virushepatiittipotilailla ilmaantuvat syövät ovat hieman herkempiä näille immunologisille hoidoille verrattuna NASH-potilailla ilmaantuviin syöpiin.

Alamme ymmärtää, mikä on erilaista NASH-syöpien immuunimikroympäristössä. Mikä tekee niistä hieman vastustuskykyisempiä näille jännittäville tarkistuspisteen estäjille? Olemme vasta varhaisvaiheessa, kuten niin monessa muussakin NASH:n osa-alueessa, mutta alamme eritellä NASH-potilaiden syöpän ajureita, jotka poikkeavat hepatiitti B- ja C-potilaiden syöpän ajureista.

Lääketieteen tohtori Anton Titov: Professori Friedman, mainitsitte maksasyövän seurannan ohjeiden mukaisesti. Mutta kirjoititte myös yhdessä katsauksessa hepatosellulaarisen karsinooman seulonnan personoinnista NASH-potilailla. Mitkä tekijät auttavat personoimaan maksasyövän seurantaa NASH:ssa? Mihin potilaiden ja heidän lääkäreidensä tulisi kiinnittää huomiota?

Lääketieteen tohtori Scott Friedman: Tämä on edelleen hyvin nopeasti kehittyvä ala. Epäilemättä maksafibroosin esiintyminen ja vaihe itsessään on tärkeä seulontatarpeen osoitin. Perheessä esiintyvä maksasyöpä on myös hyvin pakottava tekijä, vaikka emme tiedä tarkalleen, mikä siinä perhetaustassa on taustalla.

Kun kuulemme, että potilaalla on läheinen, ensimmäisen tai jopa toisen asteen sukulainen, jolla on ollut NASH ja syöpä, meillä on lisääntynyt huoli ja tehostettu seuranta. Lisäksi jotkin mainitsemistani geneettisistä riskeistä, erityisesti PNPLA3-geenissä.

On tiedossa, että potilailla, joilla on riskipolymorfismi tai riskialleeli PNPLA3:ssa, joka lisää NASH:n riskiä, on myös kohonnut riski kehittää syöpää. Joten jos potilaalla on kaksi kappaletta riskialleelia PNPLA3:ssa, se viittaa siihen, että potilasta tulisi seurata hieman aggressiivisemmin.

Vaikka tarkkaa seurantatiheyttä ei ole vielä vakiintunut, todennäköisesti ajan myötä keräämme yhä enemmän geneettisiä riskejä, jotka yhdessä antavat joko matalan, kohtalaisen tai korkean syöpäriskin NASH-potilaille.

Olemme vielä varhaisvaiheessa ja yritämme määritellä todellisen riskipisteen, joka osoittaa hyvin personoidulla tai yksilöllisellä tavalla, milloin ja miten potilaiden tulisi seurata tai miten heidän syöpänsä tulisi hoitaa.

Kuten tiedätte, käynnissä on kokonainen mullistus, jossa karakterisoidaan erityisten geenien ilmentymistä koko kehon kasvaimissa osoittaakseen, mitkä immunologisista hoidoista todennäköisesti ovat tehokkaimpia. Näitä lähestymistapoja kokeillaan nyt yhä enemmän myös maksasyöpäpotilailla.

Yritämme personoida paitsi riskiä myös hoitoa potilaiden kasvainten geenien ilmentymisen perusteella.