Diureettihoidon seuranta akuutissa sydämen vajaatoiminnassa: Biomarkkerit ja ultraääni

Hyppää kohtaan

• Biomarkkerit sydämen vajaatoiminnan seurannassa
• BNP-tasot nesteen liikakertymän arvioinnissa
• Point-of-care-ultraäänianalyysi
• Munuaisten toiminnan arviointi diureesin aikana
• Usean arviointimenetelmän yhdistäminen
• Koko tekstitys

Biomarkkerit sydämen vajaatoiminnan seurannassa

Lääketieteen tohtori David Ellison pohtii akuutissa sydämen vajaatoiminnassa diureetteja saavien potilaiden seurannan haasteita. Hänen mukaansa nesteenpoiston määrittely on enemmän taidetta kuin tiedettä. Useimmille potilaille ei ole olemassa yhtä lopullista testiä ilman invasiivisia toimenpiteitä, kuten keskuslaskimopaineen seurantaa.

Lääketieteen tohtori David Ellison korostaa, että vaikka biomarkkerit täydentävät kliinistä tutkimusta, niillä on omat rajoituksensa. Optimaalisen seurannan etsintä jatkuu, kun lääkärit tasapainottavat tehokasta nesteenpoistoa ja munuaisten suojelua.

BNP-tasot nesteen liikakertymän arvioinnissa

B-tyypin natriureettinen peptidi (BNP) on tärkeä biomarkkeri sydämen vajaatoiminnan arvioinnissa. Lääketieteen tohtori David Ellison viittaa vuoden 2002 BREATHING NOT PROPERLY -tutkimukseen, joka julkaistiin New England Journal of Medicine -lehdessä. Tutkimus osoitti BNP:n olevan tehokas erottamaan sydämen vajaatoiminnan keuhkokuumeesta päivystyksessä.

Lääketieteen tohtori David Ellison huomauttaa, että BNP-tasojen lasku hoidon aikana on myönteinen ennusteellinen merkki. Hän varoittaa kuitenkin, että BNP ei ole täydellinen testi. Munuaisten vajaatoimintaa saavilla potilailla on usein kohonneet BNP-tasot ilman nesteen liikakertymää. Kroonista sydämen vajaatoimintaa saavilla potilailla tasot voivat pysyä kroonisesti korkeina, mikä vaikeuttaa tulkintaa.

Point-of-care-ultraäänianalyysi

Point-of-care-ultraääni on noussut tärkeäksi työkaluksi sydämen vajaatoimintapotilaiden arvioinnissa. Lääketieteen tohtori David Ellison selittää, että kardiologit käyttävät ekokardiografiaa ejektiofraktion ja sydämen täyttötilan arvioimiseen. Tämä erottelu on ratkaisevan tärkeää, koska hoidot eroavat merkittävästi alentuneen ja säilyneen ejektiofraktion sydämen vajaatoiminnan välillä.

Lääketieteen tohtori David Ellison korostaa alaonttolaskimon (IVC) ultraäänellä tapahtuvan arvioinnin merkitystä. Alaonttolaskimon puristuvuuden arviointi auttaa määrittämään, johtuuko kohonnut kreatiniini liiallisesta nesteenpoistosta vai vaatiiko tilanne jatkuvaa aggressiivista hoitoa. Tämä ei-invasiivinen menetelmä tarjoaa reaaliaikaista dataa terapiapäätösten tueksi.

Munuaisten toiminnan arviointi diureesin aikana

Munuaisten toiminnan seuranta on erityisen tärkeää aggressiivisen diureettihoidon aikana. Lääketieteen tohtori David Ellison käsittelee kokeellisia biomarkkereita, jotka erottelevat alentuneen munuaisten verenkiertoa todellisesta munuaisten vauriosta. Virtsan biomarkkerit, kuten KIM-1 ja NGAL, voivat osoittaa munuaistiehyiden vaurioita kreatiniinitasojen noustessa.

Lääketieteen tohtori David Ellison korostaa, että huolellinen mikroskooppinen virtsatutkimus tarjoaa arvokasta tietoa munuaisten vaurioista. Nefrologit käyttävät tätä lähestymistapaa erotellessaan palautuvia verenkiertomuutoksia rakenteellisista vaurioista sydämen vajaatoiminnan hoidon aikana.

Usean arviointimenetelmän yhdistäminen

Tehokas sydämen vajaatoiminnan hoito edellyttää useiden arviointimenetelmien yhdistämistä. Lääketieteen tohtori David Ellison korostaa, että taikatestiä nesteen liikakertymän tilan määrittämiseen ei ole. Lääkärin on yhdistettävä anamneesi, fysikaalinen tutkimus, ultraäänilöydökset ja biomarkkeridata.

Lääketieteen tohtori Anton Titov fasilitoi keskustelua kattavasta potilasarvioinnista. Keskustelu tohtori Ellisonin kanssa paljastaa, että optimaalinen hoito edellyttää kaikkien saatavilla olevien työkalujen informaation yhdistämistä. Tämä moniulotteinen lähestymistapa tarjoaa parhaan arvion nestetilasta monimutkaisissa sydämen vajaatoimintatapauksissa.

Koko tekstitys

Lääketieteen tohtori Anton Titov: Onko laboratoriokriteereitä tai tiettyjä kliinisiä merkkejä, jotka auttavat määrittämään, käytetäänkö diureetteja oikein sydämen vajaatoiminnassa, erityisesti hypertoniassa? Tietenkin nesteen liikakertymän kriteerit ovat tärkeitä. Mutta onko jotain muuta lisäksi?

Lääketieteen tohtori David Ellison: Kyllä, minusta se on erinomainen kysymys. Sydämen vajaatoiminnassa potilaiden seuranta on ollut eräänlainen pyhä Graal. Mielestäni on olemassa kahta erilaista biomarkkerityyppiä, jotka täydentävät kliinistä tutkimustamme. Mutta nesteenpoiston määrittely on edelleen hyvin paljon taidetta. Ei ole olemassa yhtä testiä, jota voimme käyttää lopullisesti, paitsi jos asennamme keskuslaskimolinjan ja mittaamme keskuslaskimopaineen tai käytämme Swan Ganz -katetria.

Satunnaistetut kontrolloidut tutkimukset ovat osoittaneet, että useimmille potilaille se ei lisää arvoa. Joten yritämme edelleen arvioida näitä asioita ei-invasiivisesti. Käytettävissä oleviin menetelmiin kuuluu BNP:n eli B-tyypin natriureettisen peptidin mittaaminen. Ja se ei ole huono testi.

Kauan sitten, vuonna 2002, niin kutsuttu "Breathing Not Properly" -kliininen tutkimus New England Journal of Medicine -lehdessä osoitti, että BNP:n mittaaminen oli erittäin hyvä testi määritettäessä, oliko päivystykseen tulevilla potilailla keuhkokuume vai sydämen vajaatoiminta.

Mielestäni se on edelleen erittäin hyvä testi. Näissä tilanteissa on olemassa vaihtelevaa dataa siitä, onko BNP-tasojen mittaaminen terapeuttisesti hyödyllistä akuutissa dekompensoituneessa sydämen vajaatoiminnassa. Mutta on myös hyvin selvää, että BNP-tasojen lasku sydämen vajaatoiminnan hoidessa on erittäin hyvä ennusteellinen merkki.

Joten mittaamme sitä koko ajan, ja minä tarkastelen sitä. Mutta se ei ole lopullinen testi. Ensinnäkin siksi, että munuaisten vajaatoimintaa saavilla potilailla on korkeammat BNP-tasot, vaikka heillä ei olisi nesteen liikakertymää. Toiseksi kroonista sydämen vajaatoimintaa saavilla ihmisillä BNP-tasot voivat olla kroonisesti korkeita. Ja sen tulkitseminen on paljon vaikeampaa.

Joten testiä käytetään yleisesti. Mielestäni se on hyödyllinen. Mutta se ei ole hopealuoti; se ei ole täydellinen tapa arvioida potilaita.

Mitä tulee muihin testeihin, käytämme nykyään paljon niin kutsuttua point-of-care-ultraääntä. Ja se on erittäin hyvä testi.

Kardiologit tekevät ekokardiografiaa, jolla he voivat arvioida ejektiofraktiota ja sydämen täyttöä. Ja se on todella tärkeää tietää. Mainitsen parenteettisesti, että tiedämme paljon siitä, kuinka hoitaa potilaita, joilla on alentunut ejektiofraktio; tiedämme paljon vähemmän siitä, kuinka hoitaa potilaita, joilla on säilynyt ejektiofraktio. Joten se on todella tärkeä ero.

Mutta mitä tulee nesteen liikakertymään, voimme tarkkailla kaularaskimoita silmämääräisesti, mutta myös ultraäänellä. Ja hyvin yleisesti käytämme nyt myös ultraääntä tarkastelemaan alaonttolaskimoa ja sen puristuvuutta. Ja se auttaa, koska jos potilaalla on nouseva kreatiniini, annat paljon diureetteja, haluat tietää, johtuuko se siitä, että olet antanut liikaa, vai täytyykö sinun edelleen jatkaa.

Alaonttolaskimon tarkastelu voi olla erittäin hyödyllinen osa potilaan arviointia. Joten me todella tarkastelemme kaikkia näitä eri asioita.

Ja sitten lopuksi, mitä tulee kreatiniinin nousuun, kuten mainitsin, ainakin kokeellisesti on hyvin selvää, että voimme arvioida munuaisten vaurioita – onko potilas siirtynyt pelkästään alentuneesta munuaisten verenkiertoa todellisiin munuaisten vaurioihin – käyttämällä näitä biomarkkereita virtsassa, kuten KIM-1 tai NGAL. Ja nämä biomarkkerit voivat kertoa meille, onko munuaisten vaurioita tapahtunut.

Mutta rehellisesti sanottuna, niin voi myös pelkkä virtsan tarkastelu. Ja yksi asioista, joita teemme nefrologeina, on tehdä huolellinen mikroskooppinen tutkimus ja nähdä, onko todisteita munuaisten vaurioista. Ja se voi olla erittäin hyödyllistä tällaisissa tilanteissa.

Joten valitettavasti meillä ei vieläkään ole taikatestiä, joka kertoisi meille vastauksen sydämen nesteen liikakertymään, ainakaan useimmille potilaille.

Lopulta käytämme kaikkia työkalujamme: sekä anamneesiämme, fysikaalista tutkimustamme, laitteita, kuten ultraäänilaite, ja myös biomarkkereita, kuten BNP, yrittääksemme saada parhaan mahdollisen arvion potilaan nestetilasta.