Optimaalisen hoidon valinta mitralisivuventtiilin vajaatoiminnassa iäkkäillä potilailla

Siirry osioon

• Ikä ja kirurgisen hoidon päätöksenteko
• Läpikutisen mitralisivuventtiilin korjauksen edut
• Yhteinen päätöksentekoprosessi
• Kirurginen varasuunnitelma epäonnistuneen korjauksen jälkeen
• Hoidon onnistumisen ennustetekijät
• Kehittyvät laiteteknologiat
• Koko tekstitys

Ikä ja kirurgisen hoidon päätöksenteko

Lääketieteen tohtori Francesco Maisano korostaa, että pelkkä ikä ei saa olla ratkaiseva tekijä mitralisivuventtiilin vajaatoiminnan hoidon valinnassa. Hänen mukaansa biologinen ikä ja yleinen terveydentila ovat paljon merkityksellisempiä kuin syntymävuosi. Nuoremmille potilaille, erityisesti alle 60-vuotiaille, joilla on degeneratiivinen mitralisivuventtiilisairaus, tohtori Maisano suosittelee vahvasti kirurgista korjausta.

Nykyaikaiset kirurgiset tekniikat mahdollistavat lähes näkymättömät leikkausarvet ja kattavan venttiilin korjauksen. Kirurgit voivat hoitaa samanaikaisesti sekä lehtivikoja että rengasvikoja sekä mahdolliset kolmisuikaleventtiilin ongelmat tai eteisvärinän. Lääketieteen tohtori Anton Titov käy näitä vivahteikkaita näkökulmia läpi sydänkirurgi, lääketieteen tohtori Francesco Maisanon kanssa.

Läpikutisen mitralisivuventtiilin korjauksen edut

Läpikutinen mitralisivuventtiilin korjaus tarjoaa merkittäviä etuja sopiville potilaille, tohtori Francesco Maisanon mukaan. Vähän invasiivinen toimenpide mahdollistaa potilaiden kotiinpaluun päivissä eikä viikkojen kuluessa. Nopea toipuminen on erityisen arvokasta iäkkäille potilaille, joille pitkä sairaalassaolo voi olla haastavaa.

Tohtori Maisano toteaa, että läpikutisten menetelmien tulokset ovat olleet erinomaiset useimmille potilaille. Toimenpide on erityisen edullinen yli 70-vuotiaille potilaille, myös niille ilman merkittäviä sairauksia. Endovaskulaarisen lähestymistavan vähäinen fyysinen rasitus tekee siitä sopivan vanhemmille potilaille, jotka eivät välttämättä kestä avosydänkirurgiaa.

Yhteinen päätöksentekoprosessi

Tohtori Francesco Maisano korostaa yhteistä päätöksentekoa 60–70-vuotiaiden potilaiden kohdalla. Hän käy potilaiden kanssa perusteellisesti läpi sekä kirurgisia että läpikutisia vaihtoehtoja, esitellen kummankin lähestymistavan edut ja haitat. Tämä avoin keskustelu varmistaa, että potilaat ymmärtävät kaikki saatavilla olevat hoitovaihtoehdot.

Potilaan mielipide on ratkaisevassa roolissa lopullisen hoidon valinnassa, erityisesti jos henkilö vastustaa vahvasti avosydänkirurgiaa. Tohtori Maisano ohjaa potilaita tämän monimutkaisen päätöksen läpi kunnioittaen heidän henkilökohtaisia arvojaan ja huoliaan kirurgisesta hoidosta. Lääketieteen tohtori Anton Titov helpottaa tätä potilaskeskeistä keskustelua.

Kirurginen varasuunnitelma epäonnistuneen korjauksen jälkeen

Tohtori Francesco Maisano pitää tärkeänä selkeää viestintää varasuunnitelmista läpikutisen korjauksen valitessa. Hän ilmoittaa potilaille suoraan, että jos reuna-reuna-korjaus epäonnistuu, kirurginen toimenpide saattaa olla tarpeen viikkojen kuluessa. Tämä rehellinen lähestymistapa hallinnoi potilaiden odotuksia ja valmistaa heitä kaikkiin mahdollisiin lopputulemiin.

Toisin kuin yleisesti saatetaan uskoa, tohtori Maisano vahvistaa, että kirurginen korjaus on edelleen mahdollinen epäonnistuneiden läpikutisten toimenpiteiden jälkeen, mikäli venttiilin rakenne on ehjä. Välitön kirurginen toimenpide epäonnistuneen läpikutisen korjauksen jälkeen mahdollistaa yleensä onnistuneen mitralisivuventtiilin korjauksen. Ajoitus on kriittinen – kuuden kuukauden odottaminen saattaa parantumisprosessin takia vaikeuttaa myöhempää leikkausta.

Hoidon onnistumisen ennustetekijät

Tohtori Francesco Maisano käsittelee läpikutisen mitralisivuventtiilin korjauksen onnistumisen ennustamisen kehittyviä kriteerejä. Alkuperäiset EVEREST-kriteerit vuodelta 2005 ovat edelleen relevantit, keskittyen erityisiin venttiilin ominaisuuksiin, jotka suosivat positiivisia lopputuloksia. Ihanteellisilla potilailla on tyypillisesti kapea, yksittäinen, keskeinen vaurio minimaalisella läppien välisellä raolla.

Tietyt anatomiset piirteet aiheuttavat korkeamman riskin läpikutisille menetelmille. Kaksilehtinen mitralisivuventtiilisairaus useilla vajaatoimintasuuilla tuottaa usein alhaisempia tuloksia nykyisillä laitteilla. Syvät venttiilin halkeamat ja kalkkeutunut rengastus ohuilla läpillä edustavat myös haastavia tilanteita, jotka saattavat vaatia vaihtoehtoisia hoitostrategioita.

Kehittyvät laiteteknologiat

Tohtori Francesco Maisano korostaa läpikutisen mitralisivuventtiilin korjauksen teknologioiden nopeaa kehitystä. Laitemarkkinat ovat laajentuneet merkittävästi yksikokoisten MitraClip-laitteiden alkuajoista. Nykyään operaattorit voivat valita neljästä eri klipin koosta, mukaan lukien suurempia ja pidempiä vaihtoehtoja erilaisille anatomialle.

PASCAL-laite edustaa toista teknologista innovaatiota, sisältäen lukitusmekanismin täyteaineosalla. Tohtori Maisano odottaa jatkuvaa laitteiden kehitystä, mukaan lukien uusia teknologioita Aasian markkinoilta. Nämä edistysaskeleet muovaavat jatkuvasti potilasvalintakriteereitä ja hoitotuloksia mitralisivuventtiilin vajaatoiminnassa.

Koko tekstitys

Lääketieteen tohtori Anton Titov: Läpikutinen hoito mitralisivuventtiilin vajaatoimintaan on ilmeisen tehokas. Se on vähän invasiivinen hoitomenetelmä mitralisivuventtiilin prolapsille. Läpikutinen transkateterisydänventtiilien hoito on erityisen tärkeä potilaille, jotka eivät välttämättä kestä avosydänkirurgiaa. Esimerkiksi hyvin iäkkäillä potilailla, miten valitset potilaat läpikutiselle hoidolle mitralisivuventtiilin vajaatoimintaan heidän iänsä ja toimintakykynsä perusteella?

Lääketieteen tohtori Francesco Maisano: Ikä ei ole ainoa mittari. Ikä on ennen kaikkea suhteellinen. On biologinen ikä ja ikä passissa. Joten ikä ei ole päätöksenteon päätekijä. Mutta varmasti ikään liittyy monia näkökohtia.

Nuoremmalla potilaalla, mikä on hyvin yleistä degeneratiivisessa mitralisivuventtiilin vajaatoiminnassa ja Barlown mitralisivuventtiilin sairaudessa, alle 60-vuotiailla potilailla, en ehdottaisi niin helposti endovaskulaarista toimenpidettä mitralisivuventtiilin korjaamiseksi. Tiedän, että näissä tapauksissa voin tarjota kirurgisen lähestymistavan. Arpi on lähes näkymätön, koska nykyään teemme todella nänninympärys- tai rinnanalaleikkauksia. Lopussa ei näy mitään.

Suoritamme toimenpiteen, joka sisältää mitralisivuventtiilin lehtikorjauksen ja mitralisivuventtiilin rengaskorjauksen samanaikaisesti. Jos kolmisuikaleventtiiliä on tarpeen hoitaa, se voidaan tehdä samanaikaisesti. Joten se on täydellinen ratkaisu, lopulta jopa eteisvärinän hoidon kanssa.

Kun mennään yli 60 tai 65 vuoden iän, sanotaan yli 70 vuoden iän, alan miettimään. Vaikka potilaalla ei ole sairauksia, alan epäilemään. Päätöksen tekeminen ei ole helppoa.

Endovaskulaarisen läpikutisen mitralisivuventtiilin korjauksen kauneus on, että potilas voi palata kotiin päivien kuluessa toimenpiteen jälkeen. Ja tulokset eivät ole olleet lainkaan huonot. Meillä on loistavia tuloksia useimmilla potilaillamme. Joten hyvin iäkkäillä en epäröi. Tarjoon endovaskulaarisen mitralisivuventtiilin korjauksen.

Hyvin nuorella iällä tarjoon kirurgisia mitralisivuventtiilin korjausmenetelmiä. Keskimmäisissä tilanteissa teen päätökset potilaiden kanssa. Kerron heille kahden toimenpiteen edut ja haitat. Yritän ohjata heitä tämän päätöksenteon läpi, ja lopulta teemme yhteisen päätöksen.

Mikä on perustavanlaatuista käytännössäni: jos valitsemme endovaskulaarisen mitralisivuventtiilin korjauksen 65-vuotiaalla potilaalla, joka todella ei halua avosydänkirurgiaa, keskustelen todella paljon tämän potilaan kanssa vakuuttaakseni heidät siitä, että leikkaus on parempi. Mutta ehkä potilas ei halua kirurgista mitralisivuventtiilin korjausta, tai on epäilyksiä, koska potilaalla on sairauksia.

Olen hyvin selvä potilaalle, että teemme endovaskulaarisen mitralisivuventtiilin korjauksen, yleensä reuna-reuna-mitralisivuventtiilin korjauksen. Jos se ei toimi, potilas on leikattava viikkojen kuluessa. Jotta voimme silti korjata mitralisivuventtiilin, ja minä hoidan siitäkin.

Tiedän, että voin korjata mitralisivuventtiilin, koska on olemassa käsitys, että MitraClipin jälkeen et voi korjata mitralisivuventtiiliä kirurgisesti. Tämä ei ole totta, ellei mitralisivuventtiiliä ole vaurioitunut tai ellei odota kuutta kuukautta transkateteritoimenpiteen jälkeen, jolloin on parantumisprosessi käynnissä.

Jos avaat sen välittömästi, näet useimmissa tapauksissa, että transkateteritoimenpide ei sujunut hyvin. Jos näet nämä potilaat epäonnistuneen läpikutisen mitralisivuventtiilin korjauksen kanssa, heidät on leikattava välittömästi.

Lääketieteen tohtori Anton Titov: Mitkä tekijät voivat siis ennustaa mitralisivuventtiilin vajaatoiminnan hoidon onnistumisen tai epäonnistumisen läpikutisilla menetelmillä?

Lääketieteen tohtori Francesco Maisano: Tämä on myös liikkuva kohde, koska aloimme vuonna 2005 EVEREST-kriteereillä. Ne ovat edelleen melko voimassa. EVEREST-kriteerit sisältävät kapean vaurion, yksittäisen vaurion, keskeisen vaurion, ilman paljon rakoa läppien välissä. Tämä on ihanteellinen tila.

On useita alakategorioita ja yksityiskohtia. Kun kehität käytäntöäsi, löydät todella hienovaraisia yksityiskohtia, jotka voivat ennustaa toimenpiteen onnistumisen tai epäonnistumisen. Nykyään meillä on päivitetyt algoritmit potilasvalinnalle mitralisivuventtiilin korjausmenetelmälle.

Mutta kuvittele, että vain muutama kuukausi sitten laitevalikoimaamme parannetaan. Joten opimme vielä. Kun kehitimme EVEREST-kriteerit, oli vain yhden koon klipi mitralisivuventtiilin korjaukseen. Nyt meillä on neljä kokoa MitraClippiä, ja meillä on suurempia ja pidempiä MitraClippejä.

Meillä on myös Pascal, joka on toinen laite läpikutiseen mitralisivuventtiilin korjaukseen. Se on lukitus plus täyteaine välissä. Joten on erilaisia laitteita. Tulossa on pian toinen laite Aasiasta.

On vaikea antaa lopullista arviota sydänventtiilien korjausmenetelmästä. Luulen, että se riippuu paljon operaattorin asiantuntemuksesta. Voin enemmän tai vähemmän tunnistaa ne potilaat, jotka ovat minulle korkean riskin.

Mielestäni on joitain potilaita, joista keskustelin todella avosydänkirurgiasta. Potilaalla voi olla kaksilehtinen mitralisivuventtiilisairaus useilla mitralisivuventtiilin vajaatoimintasuilla. Tämä on tila, jossa et aina saa hyviä tuloksia MitraClipilla.

Kun venttiilissä on syviä halkeamia, voimme hoitaa ne endovaskulaarisesti. Mutta silti, joskus näissä potilaissa on ongelmia. Kun näet kalkkeutuneen rengastuksen ja hyvin ohuet lehdet, se voi olla toinen riskitekijä potilaalla.

Joten on joitain potilaita, joissa peräännyin, tai ainakin varoitan potilasta, että lopputulos saattaa olla alhaisempi. Sen lisäksi on sanottava, että melkein jokainen potilas voidaan hoitaa näillä läpikutisilla teknologioilla. Jos kalsiumia ei ole, useimmissa tapauksissa voimme parantaa mitralisivuventtiilin vajaatoimintaa läpikutisilla korjausmenetelmillä.