Optimaalinen dialyysin aloitusaika: Milloin munuaisten vajaatoiminnan hoito kannattaa aloittaa

Hyppää osioon

• Dialyysin aloitusfilosofia
• Oireiset vs oireettomat potilaat
• Tarkkailututkimusten harha
• IDEAL-tutkimuksen vahvistus
• Kliiniset vakaumukset ja nöyryys
• Koko tekstitys

Dialyysin aloitusfilosofia

Lääketieteen tohtori David Ellison kehitti näkemyksensä kroonisen dialyysin aloittamisesta varhaisella urallaan nefrologian alalla. Hänen mielestään potilaiden tulisi aloittaa dialyysi vasta, kun heistä tulee oireisia munuaisten vajaatoiminnan takia. Tämä filosofia painotti, että hoidon hyödyt tulisi ylittää selvästi sen aiheuttamat merkittävät haitat.

Tohtori Ellison korosti dialyysin huomattavia haittoja, sillä potilaiden on käytävä hoidossa kolme kertaa viikossa. Hän kertoi lääketieteen tohtori Anton Titoville, että lääkärin on oltava varma dialyysin hyödyistä ennen elämää muuttavan hoidon aloittamista.

Oireiset vs oireettomat potilaat

Kliininen lähestymistapa eroaa dramaattisesti oireisten ja oireettomien munuaisten vajaatoimintapotilaiden kohdalla. Lääketieteen tohtori David Ellison selitti, että oireiset potilaat usein tuntevat kiitollisuutta dialyysin alettua, koska hoito parantaa heidän elämänlaatuaan. Nämä potilaat kokevat helpotusta uremisista oireista, nesteylikumasta ja elektrolyyttihäiriöistä.

Sen sijaan oireettomat potilaat, jotka voivat hyvin, saattavat kamppailla hoidon noudattamisen kanssa. Tohtori Ellison totesi, että he eivät yleensä arvosta pakottavaa hoitojaksoa, joka häiritsee heidän arkeaan. Tämä perustavanlaatuinen ero potilaskokemuksessa muovasi hänen konservatiivista näkemystään dialyysin aloitusajankohdasta.

Tarkkailututkimukset ja etuajoitusharha

Lääketieteen tohtori David Ellison kuvaili, kuinka tarkkailututkimukset siirsivät väliaikaisesti nefrologian käytäntöjä kohti aiempaa dialyysin aloittamista. Nämä tutkimukset viittasivat siihen, että aiemmin dialyysiä aloittaneilla potilailla oli parempia hoitotuloksia, mikä loi painetta käytäntöjen muuttamiseen. Tohtori Ellison kuitenkin huomasi tutkimuksissa vakavia metodologisia heikkouksia.

Näennäinen hyöty johtui etuajoitusharhasta – terveemmät potilaat, joilla oli parempi munuaisten toiminta, aloitettiin dialyysissä aiemmin. Kuten tohtori Ellison selitti lääketieteen tohtori Anton Titoville, jos henkilö, jolla on normaalit munuaiset, laitetaan dialyysiin, hän pärjää hyvin terveytensä ansiosta, eikä dialyysin vuoksi. Tämä tilastollinen vinouma johti alaa harhaan vuosikausia.

IDEAL-tutkimuksen vahvistus konservatiiviselle lähestymistavalle

Australian IDEAL-tutkimus tarjosi vihdoin vankkaa näyttöä dialyysin aloitusajankohdasta. Tässä satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa verrattiin varhaista ja myöhäistä dialyysin aloitusstrategiaa kroonista munuaissairautta sairastavilla potilailla. Tulokset vahvistivat sen, mihin tohtori David Ellison oli uskonut vuosia kliinisen kokemuksensa perusteella.

Potilaat, jotka aloittivat dialyysin vasta oireiden ilmaantuessa tai erittäin matalan glomerulaarisen suodatusnopeuden (GFR) saavuttaessa, pärjäsivät yhtä hyvin kuin aiemmin aloittaneet. IDEAL-tutkimus vahvisti konservatiivisen lähestymistavan, jota tohtori Ellison oli pitänyt yllä paineista huolimatta. Tämä osoittaa näyttöön perustuvan lääketieteen tärkeyden kliinisten kiistojen ratkaisemisessa.

Kliinisten vakaumusten ja nöyryyden tasapaino

Lääketieteen tohtori David Ellison korostaa syvän tiedon ja kliinisten vakaumusten kehittämisen tärkeyttä samalla, kun pysytään avoimena uudelle näytölle. Hän piti kiinni dialyysin aloitusnäkemyksistään vuosia vastakkaisista suuntauksista huolimatta, mikä lopulta osoittautui oikeaksi. Tohtori Ellison osoittaa kuitenkin ammatillista nöyryyttä myöntämällä, milloin hän oli väärässä.

Hän kertoi lääketieteen tohtori Anton Titoville esimerkin, jossa satunnaistetut tutkimukset osoittivat, että hänen lähestymistapansa akuuttiin dekompensoituun sydämen vajaatoimintaan oli virheellinen. Kun potilailla oli nouseva kreatiniinitaso sydämen vajaatoiminnan yhteydessä, tohtori Ellison lopetti diureetit. Näyttö osoitti lopulta tämän olevan väärä toimintatapa, ja hän muutti käytäntöään sen mukaisesti. Tämä tasapaino vakaumuksen ja joustavuuden välillä luo erinomaisen kliinisen käytännön.

Koko tekstitys

Lääketieteen tohtori Anton Titov: Professori Ellison, lopuksi, onko jotain henkilökohtaisesta kiinnostuksestasi ja filosofiastasi sekä elämänkokemuksestasi, jonka haluaisit jakaa?

Lääketieteen tohtori David Ellison: Kyllä, luulen että voisin jakaa paljon asioita. Kuten monet sanovat, toivon että tietäisin 25-vuotiaana sen mitä tiedän nyt. Haluan jakaa yhden asian, joka on mielestäni kliinisessä lääketieteessä ja tieteessä erittäin tärkeää: saada syvä ymmärrys sairauden fysiologiasta ja kehittää oma lähestymistapa potilaisiin ja sairauksien hoitamiseen. Mutta sitten pitää pitää pintansa.

Minulla on useita esimerkkejä ajatuksista, jotka muodostin varhaisella urallani siitä, kuinka potilaita tulisi hoitaa. Esimerkiksi, tämä ei koske diureetteja, vaan milloin aloittaa kroonista munuaissairautta sairastavien potilaiden kroonisen dialyysihoidon. Tämä on ala, joka on kokenut vuosien varrella nousuja ja laskuja.

Jälleen kerran, tämä on ala, jota mielestäni todella vahingoittivat monet tarkkailututkimukset. Mitä opin varhaisella urallani ja mihin uskoin, oli että yleensä potilaat tulisi aloittaa kroonisen dialyysihoidon vasta silloin, kun heistä tulee oireisia tai kun heillä on merkit nesteylikumasta tai elektrolyyttihäiriöistä.

Puhuimme siitä, että useimmilla hoidoilla on hyötyjä ja niihin liittyy riskejä. Mutta kun potilas aloittaa kroonisen dialyysihoidon, joutuu tulemaan dialyysiyksikköön kolme kertaa viikossa ja sietämään dialyysiä, on todella oltava vakuuttunut siitä, että se hyödyttää potilasta, koska tuollaiseen hoitoon liittyy paljon haittoja.

Jos potilas voi huonosti kroonisen munuaissairautensa vuoksi ja laitat hänet dialyysiin, he usein ovat kiitollisia sinulle, koska olet auttanut heitä voimaan paremmin ja elämään pidempään sekä aktiivisempaa elämää. Mutta jos he voivat hyvin ja pakotat heidät tulemaan dialyysiyksikköön kolme kertaa viikossa, he eivät tule olemaan niin tyytyväisiä dialyysiin, että he todennäköisesti eivät tule noudattamaan hoitojaksoa hyvin.

Joten varhain opin tuon lähestymistavan ja uskoin siihen vahvasti. Ja se oli kokemukseni; se toimi melko hyvin. Mutta sitten useat tutkimukset esittivät, että meidän tulisi aloittaa potilaiden dialyysi yhä aiemmin. Se sattui vastaamaan sitä tosiasiaa, että jos laitat potilaat dialyysiin, nefrologille on yleensä helpompi hoitaa heitä, ja saat myös paremman korvauksen.

Joten, siihen liittyy monia haitallisia syitä. Mutta tutkimus viittasi siihen, että aiemmin dialyysiin menevillä potilailla meni paremmin. Ja tietysti ongelma on niin kutsuttu etuajoitusharha. Jos valitsen henkilön, jolla on normaali munuaisten toiminta ja laitan hänet dialyysiin, hän pärjää loistavasti, koska on terve.

Ja mitä tapahtuu, on että otat potilaat ja teet dialyysiä kuusi kuukautta, vuosi, kaksi vuotta ennen kuin he todella tarvitsevat dialyysiä. Ja siksi he pärjäävät hyvin, mutta he eivät muutenkaan tarvitset dialyysiä. Joten, saimme vihdoin selville Australian niin kutsutusta IDEAL-tutkimuksesta, jossa he satunnaistivat potilaat varhaiseen tai myöhäiseen dialyysin aloitukseen.

Ja mitä he havaitsivat, oli että odottamalla kunnes potilaista tuli oireisia tai kunnes heillä oli todella matala GFR, potilaat pärjäsivät yhtä hyvin kuin varhain dialyysiä aloittaneet potilaat. Ja se todella vahvisti sen, mitä jotkut meistä olivat ajatelleet monien, monien vuosien ajan. Mutta oli todella vaikea väittää vastaan, kun nämä tutkimukset julkaistiin.

Mutta pidin pintani. Ja olin melko äänekäs siitä tosiasiassa, että en uskonut että meidän täytyi laittaa ihmisiä dialyysiin ennen kuin he todella tarvitsivat sitä. Ja luulen että lopulta se osoittautui oikeaksi. Joten, mielestäni on hyvä ymmärtää, kehittää syvä tieto, ja sitten kehittää vakaumuksia siitä, mikä on oikea lähestymistapa potilaanhoitoon.

Ja pitäytyä niissä, vaikka ihmiset vastustaisivat. Toisaalta, en ole tietysti aina ollut oikeassa. Ja vastaesimerkki on, että tapasin aina sanoa jos minulla oli potilas, jolla oli nouseva kreatiniini ja akuutti dekompensoitu sydämen vajaatoiminta, oh, lopeta diureetit. Ja juuri satunnaistetut kontrolloidut tutkimukset osoittivat minulle, että tein väärin.

Ja minun piti muuttaa lähestymistapaani akuuttiin dekompensoituun sydämen vajaatoimintaan.

Lääketieteen tohtori Anton Titov: Professori Ellison, kiitos paljon. Tämä on erittäin oivaltava elämänopetus. Ja kiitos, että jaoit ne. Kiitän sinua erittäin paljon tästä ehdottoman loistavasta keskustelusta erittäin, erittäin monimutkaisen sydän- ja munuaissairauden luonteesta.

Ja se vain osoittaa uudelleen ja uudelleen, kuinka keho ja mieli toimivat yhdessä ja siksi lääkärien on kohdeltava kehoa ja mieltä kokonaisuutena eikä vain tiettyä elintä tai tiettyä oiretta tai tiettyä poikkeavuutta testissä. Kiitos paljon tästä keskustelusta! Nautin ja iloitsin puhumisestasi ja olen iloinen, että ihmiset ovat kiinnostuneita tästä aiheesta!