Diureettihoidon toimintamekanismit kohonneessa verenpaineessa ja munuaissairauksissa

Siirry osioon

• Diureettien vaikutusmekanismit kohonneessa verenpaineessa
• Fysiologiset muutokset ajan myötä
• Nestetilan arviointi
• Kroonisen munuaissairauden hoitotapa
• Hoidon tavoitteiden erot
• Koko tekstitys

Diureettien vaikutusmekanismit kohonneessa verenpaineessa

Lääketieteen tohtori David Ellison korostaa tärkeää opetuspointtia terveydenhuollon ammattilaisille. Hän selittää, että diureetteja ei käytetä ensisijaisesti solunulkoisen nestetilavuuden vähentämiseen essentiadisessa hypertoniassa. Tohtori Ellison huomauttaa tämän olevan yleinen virhekäsitys kliinisessä työssä. Alkuvaiheen fysiologinen vaste kyllä sisältää suolan ja veden eritystä.

Tämä johtaa väliaikaiseen nestetilavuuden laskuun. Pitkäaikaisen verenpainelääkityksen ensisijainen vaikutus perustuu kuitenkin eri mekanismiin.

Fysiologiset muutokset ajan myötä

Lääketieteen tohtori David Ellison kuvailee diureettien vaikutusten mielenkiintoista kehitystä ajan myötä. Hän huomauttaa, että verenpaine on yhtä kuin sydämen minuuttivolumi kerrottuna systemisellä verisuonivastuksella. Aluksi diureettien käyttö laskee hieman sydämen minuuttivolumia ja nostaa systemistä verisuonivastusta.

Tohtori Ellison selittää, että nettovaikutus on kuitenkin verenpaineen lasku. Noin kahden viikon kuluessa kehon nestetilavuus palautuu lähelle normaalia. Samanaikaisesti systeminen verisuonivastus laskee merkittävästi. Kuukauden kuluttua potilaan nestetila on tyypillisesti normaali, mutta verisuonet ovat laajentuneet.

Nestetilan arviointi

Haastattelu lääketieteen tohtori Anton Titovin kanssa korostaa keskeisiä seurantaparametreja. Tohtori David Ellison painottaa, että nestetilan arvioinnilla ei ole ratkaisevaa merkitystä essentiadisen hypertonian hoidossa. Tämä johtuu siitä, että tiasidit toimivat tässä yhteydessä tehokkaina verisuonilaajentajina.

Kaliumtason seuranta pysyy kriittisenä diureettien tunnettujen haittavaikutusten vuoksi. Tohtori Ellisonin selitys valaisee, miksi painon ja nestetilan seurannalle annetaan vähemmän painoarvoa hypertoniapotilailla verrattuna sydämen vajaatoimintaa sairastaviin.

Kroonisen munuaissairauden hoitotapa

Lääketieteen tohtori David Ellison tekee tärkeän eron munuaisten vajaatoimintaa sairastavien potilaiden hoidossa. Hän toteaa lähestymistavan olevan "hyvin erilainen" vaikeaa kroonista munuaissairautta (kuten vaihetta 4) sairastavilla potilailla. Näissä tapauksissa solunulkoisen nestetilavuuden ylikuormitus on ensisijainen huolenaihe.

Tohtori Ellison suosittelee huolellista fyysistä tutkimusta nesteylikuormituksen merkkien arvioimiseksi. Tämä sisältää turvotuksen, kaulanlaskimotäytön ja keuhkopärinöiden arvioinnin. Hoitotavoite muuttuu perusteellisesti tässä potilasryhmässä.

Hoidon tavoitteiden erot

Lääketieteen tohtori David Ellison kiteyttää erilaiset hoitotavoitteet potilaan diagnoosista riippuen. Essentiadisessa hypertoniassa diureetit alentavat verenpainetta ensisijaisesti systemisen verisuonilaajenemisen kautta. Tämän verisuonilaajenemisen mekanismi on osittain vielä epäselvä ja todennäköisesti monitekijäinen.

Vastaavasti kroonista munuaissairautta ja hypertoniaa sairastavilla potilailla diureetit toimivat vähentämällä solunulkoista nestetilavuutta. Lääketieteen tohtori Anton Titov mahdollistaa erillisten hoitoreittien selkeyttämisen. Molemmat mekanismit alentavat verenpainetta tehokkaasti, mutta perustuvat täysin erilaisiin fysiologisiin lähestymistapoihin.

Koko tekstitys

Lääketieteen tohtori Anton Titov: Pitkäaikaista diureettihoidosta hyötyvillä hypertoniapotilailla – onko muita kriteereitä verenpaineen tason lisäksi? Entä kaliumtason seuranta? Onko muita testejä, joita tulisi tehdä?

Lääketieteen tohtori David Ellison: Erinomainen kysymys. Opetan yleensä lääketieteen opiskelijoille ja erikoistuville lääkäreille, että essentiadisen hypertonian hoidossa emme käytä diureetteja solunulkoisen nestetilavuuden vähentämiseen. Siksi emme tarvitse murehtia potilaan nesteenpidon merkeistä, koska emme käytä lääkkeitä tähän tarkoitukseen.

Kun annat tiasididiureettia hypertoniapotilaalle ja seuraat hänen painoaan, nestetilaansa ja systemistä verisuonivastustaan, tapahtuu erittäin mielenkiintoinen ilmiö, jota ei vielä täysin ymmärretä. Aluksi potilas erittää enemmän suolaa ja vettä; hän virtsaa enemmän suolaa ja vettä. Tämä vähentää hänen solunulkoista nestetilavuuttaan.

Itse asiassa systeminen verisuonivastus voi jopa nousta. Muistathan, että verenpaine on yhtä kuin sydämen minuuttivolumi kerrottuna systemisellä verisuonivastuksella. Aluksi sydämen minuuttivolumi laskee hieman ja systeminen verisuonivastus nousee hieman, mutta nettovaikutus on verenpaineen lasku.

Mutta päivien – noin kahden viikon – kuluessa tämä muuttuu radikaalisti. Veren tilavuus ja solunulkoinen nestetilavuus palaavat tyypillisesti kohti normaalia. Ne eivät koskaan täysin normalisoidu, mutta ne kasvavat.

Samaan aikaan kun veren tilavuus, solunulkoinen nestetilavuus ja paino kasvavat, systeminen verisuonivastus laskee. Noin kuukauden kuluttua tiasididiureetin käytön aloittamisesta kehon nestetila on yleensä melko normaali. Sen sijaan valtimot ovat laajentuneet; systeminen verisuonivastus on alentunut.

Lääketieteen tohtori Anton Titov: Miten diureetti aiheuttaa systemisen verisuonivastuksen laskun on edelleen kiistanalaista.

Lääketieteen tohtori David Ellison: Mielestäni se on edelleen hyvin hämmentävää. Se on todennäköisesti monitekijäinen. Mutta tästä syystä essentiadisen hypertonian hoidossa emme murehdi nestetilasta, koska käytämme diureetteja olennaisesti verisuonilaajentajina, ja ne ovat erittäin tehokkaita laajentajina. Siksi emme oikeastaan ajattele nestetilaa hypertonian hoidossa.

Kuten aiemmin mainitsin, tämä on hyvin erilainen tilanne verrattuna kroonista munuaissairautta sairastavaan potilaaseen, erityisesti vaikeaa kroonista munuaissairautta sairastavaan. Ei ole epäilystäkään siitä, että etsimme solunulkoisen nestetilavuuden ylikuormituksen merkkejä.

Jos minulla on klinikalla potilas, jolla on krooninen munuaissairaus vaihe neljä ja hänen verenpaineensa on 190/100, teen varmasti huolellisen fyysisen tutkimuksen ja katson, onko hänellä nesteylikuormituksen merkkejä. Usein heillä on todellinen tarve vähentää solunulkoista nestetilavuuttaan.

Diureetin käyttö tässä tilanteessa palvelee siis eri tarkoitusta. Lopulta se alentaa kuitenkin verenpainetta, mutta tässä tapauksessa se alentaa verenpainetta vähentämällä solunulkoista nestetilavuutta. Kun taas essentiadisessa hypertoniassa se alentaa verenpainetta aiheuttamalla systemistä verisuonilaajenemista.