Mekaaninen vai biologinen aorttaläppä: Miten valita paras vaihtoehto?

Aorttaläpän vaihto on hengenpelastava toimenpide läppäsairautta sairastaville potilaille. Valinta mekaanisen ja biologisen (kudos)läpän välillä on kuitenkin merkittävä – erityisesti iäkkäillä potilailla. Tässä asiantuntijahaastattelussa maailmankuulu sydänkirurgi lääketieteen tohtori Jürgen Ennker selittää, miten verenohennusriskit, potilaan ikä ja kehittyvät kirurgiset tekniikat vaikuttavat läpän valintaan nykypäivän sydänkirurgiassa.

Hyppää osioon

• Miksi mekaaniset läpät aiheuttavat pitkäaikaisriskejä
• Biologisten läppien yleistyminen iäkkäillä – ja nuoremmilla – potilailla
• Aspiriini verenohennuksen sijaan: Turvallisempi vaihtoehto
• Mitä tapahtuu, jos kudosläppi vioittuu?
• Potilaiden valmiuksien vahvistaminen oikean läpän valinnassa
• Koko haastattelu

Miksi mekaaniset läpät aiheuttavat pitkäaikaisriskejä

Mekaaniset aorttaläpät kestävät yleensä eliniän, mutta niiden käyttö edellyttää tiukkaa elinikäistä verenohennushoitoa. Tämä nostaa merkittävästi riskiä iäkkäillä potilailla, jotka ovat alttiimpia kaatumisille, verenvuotokomplikaatioille ja lääkitysten hallinnan ongelmille. Tohtori Ennkerin mukaan, jos potilas unohtaa lääkkeensä tai hänen INR-arvonsa vaihtelevat, mekaaninen läppä voi trombosoitua – mikä on hätätilanne, joka voi johtaa aivohalvaukseen tai kuolemaan.

Verenohennuksen aiheuttamien komplikaatioiden arvioitu vuosittainen riski on 0,7–1 %, mikä kertyy 7–10 %:n riskiksi vuosikymmenessä. Nämä luvut ovat johtaneet monet sydäntiimit – mukaan lukien tohtori Ennkerin tiimin – vähentämään merkittävästi mekaanisten läppien käyttöä viimeisen 20 vuoden aikana.

Biologisten läppien yleistyminen iäkkäillä – ja nuoremmilla – potilailla

Tohtori Ennker kertoo käytäntöjen muuttuneen merkittävästi hänen laitoksessaan: kahdenkymmenen vuoden takaisesta 90 %:n osuudesta mekaanisten läppien implantoinneista on siirrytty nykyään suosimaan biologisia kudosläppiä valtaosassa tapauksia. Biologiset läpät, kuten Medtronic Freestyle, eivät vaadi verenohennusta ja ne valmistetaan sian- tai naudankudoksesta.

Historiallisesti biologisia läppiä käytettiin vain yli 70-vuotiailla potilailla niiden rajoitetun kestävyyden vuoksi. Nykyiset kirurgiset tekniikat ja uusintaleikkausten turvallisuus kuitenkin mahdollistavat niiden käytön myös nuoremmilla potilailla, jopa 50-vuotiailla. Jos läppä vioittuu 10–15 vuoden jälkeen, potilas on nauttinut vuosista ilman verenohennuslääkitystä – ja uusintaleikkaus on nykyään turvallisempi kuin koskaan.

Aspiriini verenohennuksen sijaan: Turvallisempi vaihtoehto

Biologisen läpän saaneet potilaat käyttävät yleensä vain 100 mg aspiriinia päivässä. Tätä pientä annosta suositellaan laajalti yli 50-vuotiaille sydäninfarktien ja aivohalvausten ehkäisemiseksi. Sen aiheuttama verenvuotoriski on huomattavasti pienempi kuin mekaanisten läppien käytössä olevien varfariinin tai muiden verenohennuslääkkeiden.

Mitä tapahtuu, jos kudosläppi vioittuu?

Biologiset läpät voivat vioittua vuosikymmenen tai useamman kuluttua, mutta niiden vikaantuminen on yleensä vaiheittaista eikä akuuttia. Repeytynyt läppälehti voi aiheuttaa hengitysahdistusta ja sydämen vajaatoimintaa, mutta potilaalla on aikaa suunnitella turvallinen suunniteltu uusintaleikkaus tai TAVI (transkatetraalinen aorttaläpän implantointi).

Tämä antaa potilaille joustavuutta: 70- tai 75-vuotiaana he voivat valita toisen leikkauksen tai katetriperustaisen toimenpiteen ilman, että heidän tarvitsee sitoutua verenohennukseen alusta alkaen.

Potilaiden valmiuksien vahvistaminen oikean läpän valinnassa

Tohtori Ennker korostaa, että potilaiden on oltava tietoisia ja aktiivisesti mukana läpän valintaprosessissa. Vaikka mekaaniset läpät saattavat edelleen sopia joillekin nuoremmille potilaille, kudosläpät tarjoavat monia etuja turvallisuuden ja elämäntavan suhteen. Potilaiden on pohdittava:

• Haluavatko he käyttää päivittäin verenohennuslääkkeitä koko elämänsä ajan?
• Vai ovatko he valmiita mahdolliseen uusintaleikkaukseen 10–15 vuoden kuluttua?

Potilaan mieltymykset, elämäntapa, ikä ja riskiprofiili ohjaavat valintaa – ja tohtori Ennkerin kokemuksen mukaan useimmat potilaat suosivat nykyään biologisia läppiä.

Koko haastattelu

Lääketieteen tohtori Anton Titov: Mekaanisen aorttaläpän vaihto edellyttää verenohennushoitoa. Verenohennuslääkkeiden käyttö on erityisen vaarallista iäkkäillä ihmisillä, joilla on suurempi kaatumisriski. Olette tutkinut mekaanisten ja kudosläppien riskejä aorttaläpänvaihtoleikkauksessa. Mikä on menetelmänne aorttaläpän vaihtoon? Mitkä tekijät vaikuttavat valintaanne kudos- vai mekaanisen aorttaläpän välillä? Kuinka valita paras aorttaläpän tyyppi vaihtoon, erityisesti iäkkäillä potilailla?

Lääketieteen tohtori Jürgen Ennker: Kyllä, tämä on erittäin tärkeä pointti. Kaksikymmentä vuotta sitten aloimme leikkaukset laitoksessamme. Implantoimme yli 90 % mekaanisista läpistä. Nyt tilanne on päinvastainen. Miksi näin kävi? Verenohennuksen riski on verenvuoto, aivoinfarkti, embolia. Jos potilas ei käytä lääkettään oikein, hän voi saada tromboituneen sydänläpän. Se on hätätilanne, koska läppä tukkeutuu. Potilaalla on riskiä tromboosin aineiden embolisoitumiseen. Meillä on potilaita, jotka eivät pysty käyttämään lääkkeitään oikein. Tämä johtaa 0,7–1 %:n komplikaatioriskiin vuodessa. Joten 10 vuoden jälkeen riski aorttaläpän tromboosiin on 7–10 %.

Tämä on johtanut nykyiseen käytäntöön, jossa useammat potilaat saavat biologisen aorttaläpän. Medtronic Freestyle -läpällä ei tarvita suun kautta annettavaa verenohennusta. Sama pätee muihin biologisten sydänläppien malleihin. Nämä potilaat saavat vain 100 milligrammaa aspiriinia päivässä. Aspiriinia suositellaan myös yli 50-vuotiaille potilaille. Se on suhteellisen pieni aspiriiniannos.

Lääketieteen tohtori Anton Titov: Ehdottomasti, se on hyvin pieni annos. Itse asiassa minäkin käytän aspiriinia, koska olen yli 50-vuotias. Lääketieteelliset artikkelit New England Journal of Medicine -lehdessä sanovat, että aspiriinin käyttö vähentää aivoinfarkteja ja sydäninfarkteja.

Lääketieteen tohtori Jürgen Ennker: Palataksemme aorttaläppiin: aiemmin biologisia läppiä annettiin vain yli 70-vuotiaille potilaille. Ajatus oli, että sydänläppä kestäisi pidempään kuin potilaan elinajanodote, koska kirurgit ja potilaat pelkäsivät uusintaleikkauksia. Nykyään uusintaleikkaus ei ole niin suuri riski. Esimerkiksi implantoimme biologisia aorttaläppiä myös 50-vuotiailla potilailla. Jos sydänläppä vioittuu 10 tai 15 vuoden kuluttua, potilas on nauttinut 10 tai 15 vuotta ilman suun kautta annettavaa verenohennusta ilman ongelmia. Sitten näemme, miten lääketieteellinen teknologia on kehittynyt. Jos potilas on 65-vuotias, uusintaleikkaus ei ole niin suuri ongelma kuin ennen. Toistoleikkauksen riski ja kuolleisuus ovat samat kuin ensimmäisellä leikkauksella. Kuolemanriski on 1–2 %, eli alle 3 %. Ja potilas välttää useita prosenttiyksiköitä komplikaatioita verrattuna tilanteeseen, jossa hän olisi käyttänyt suun kautta annettavaa verenohennusta. Joten käytämme biologisia sydänläppiä nuoremmilla potilailla emmekä odota 70 vuoden ikää.

Lääketieteen tohtori Anton Titov: Mitä tapahtuu, jos biologinen sydänläppä vioittuu? Useimmiten sydänläpän lehti repeytyy. Sitten potilaalle kehittyy sydämen vajaatoiminta ja hengitysahdistusta. Mutta tämä ei ole sydänhätätilanne, eikä sitä tarvitse leikata samana päivänä embolia- tai tromboosiriskin vuoksi. Joten periaatteessa kudosläpän potilaalla on hieman enemmän aikaa suunnitella asianmukainen leikkaus suunniteltuna toimenpiteenä.

Lääketieteen tohtori Jürgen Ennker: Ehdottomasti, siinä on pointti. Potilas voi tehdä päätöksen.

Lääketieteen tohtori Anton Titov: Haluaako hän toisen sydänleikkauksen? Jos hän on 70 tai 75 vuotias, haluaako hän transkatetraalisen aorttaläpän implantointiin? On enemmän aikaa harkintaan. Joten teidän käsissänne näyttää siltä, että kudosläpät todella voittavat luottamuksemme. Niiden käyttöön nuoremmalla iällä on laajemmat indikaatiot sian- tai naudan aorttaläpän vaihtoon.

Lääketieteen tohtori Jürgen Ennker: Kyllä, mutta on olemassa muita julkaisuja, joiden mukaan jopa nuoremmalla iällä mekaaniset sydänläpät voivat olla riittäviä. Joten meidän tulisi informoida potilaitamme, ja heidän tulisi tehdä oma päätöksensä.

Lääketieteen tohtori Anton Titov: Haluavatko he käyttää suun kautta annettavaa verenohennusta joka päivä? Vai haluavatko he odottaa, mitä heidän implantoidulle biologiselle sydänläpälleen tapahtuu ilman suun kautta annettavaa verenohennusta?