Potilaskohtainen optimaalinen diureettivalinta hypertonian hoidossa

Siirry osioon

• Krooninen munuaissairaus ja hypertonia
• Primäärisen aldosteronismin hoito
• Lääkkeelle resistentin hypertonian hoito
• Kaliumin rooli verenpaineen säätelyssä
• Kaksoisvaikutusmekanismit diureeteissa
• Koko transkriptio

Krooninen munuaissairaus ja hypertonia

Lääketieteen tohtori David Ellison korostaa, että kroonista munuaissairautta sairastavien potilaiden hypertonia on usein volyymivetoista. Näillä potilailla on tyypillisesti ylimääräistä solunulkoista nestettä suolan kertymisen vuoksi. Diureetteja suositellaan vahvasti verenpaineen hallintaan tässä potilasryhmässä.

Perinteisesti silmukkadiureetteja suosittiin edistyneessä kroonisessa munuaissairaudessa. Lääketieteellinen opetus väitti, että tiasidien teho heikkenee munuaisten toiminnan heiketessä, kun glomerulaarinen suodatusnopeus (GFR) laskee alle 50. Lääketieteen tohtori Ellison selittää, että uusi tutkimus tohtori Rajiv Agarwalilta on muuttanut tätä näkemystä. New England Journal of Medicine -lehdessä julkaistu tutkimus osoitti klortalidonin tehoavan jopa neljännen vaiheen kroonisessa munuaissairaudessa.

Primäärisen aldosteronismin hoito

Lääketieteen tohtori David Ellison tunnistaa primäärisen aldosteronismin toiseksi keskeiseksi indikaatioksi tietyille diureeteille. Tämä sairaus ilmenee joko aldosteronia tuottavina kasvaimina tai lisämunuaisten hyperplasiaana. Aldosteronin vaikutusten estäminen on ratkaisevan tärkeää tehokkaaseen verenpaineen hallintaan näillä potilailla.

Spironolaktoni on ensisijainen hoito aldosteroniin liittyvään hypertoniaan. Lääketieteen tohtori David Ellison huomauttaa, että eplerenoni tarjoaa vaihtoehdon vähemmillä sivuvaikutuksilla. Eplerenoni saattaa kuitenkin olla hieman vähemmän tehokas verrattuna spironolaktoniin.

Lääkkeelle resistentin hypertonian hoito

Lääketieteen tohtori David Ellison käsittelee The Lancet -lehdessä julkaistua PATHWAY-tutkimusta, joka mullisti lääkkeelle resistentin hypertonian hoidon. Tässä satunnaistetussa tutkimuksessa tarkasteltiin eri lääkeryhmiä vaikeasti hallittavan verenpaineen omaaville potilaille. Spironolaktoni nousi tehokkaimmaksi lisälääkkeeksi.

Tutkimus osoitti, että kohonneet aldosteronitasot eivät ole välttämättömiä spironolaktonivasteeseen. Lääketieteen tohtori David Ellison suosittelee spironolaktonin lisäämistä kaikkiin lääkkeelle resistentin hypertonian hoitosääntöihin. Amiloridi tarjoaa toisen tehokkaan vaihtoehdon potilaille, jotka eivät siedä spironolaktonia.

Kaliumin rooli verenpaineen säätelyssä

Lääketieteen tohtori David Ellison selittää keskeisen suhteen seerumin kaliumitasojen ja verenpaineen säätelyn välillä. Kalium on tärkein tiasidiherkän natriumkloridikotransportterin säätelijä. Alhaiset kaliumtason aktivoivat tätä transportteria, aiheuttaen lisääntynyttä suolan kertymistä.

Tämä mekanismi selittää, miksi hypokalemia voi vastustaa tiasididiureettien vaikutuksia. Lääketieteen tohtori David Ellison korostaa kaliumin puutoksen ehkäisemistä tiasidihoitojen aikana. Riittävien kaliumtasojen ylläpitämisen varmistaa optimaalisen vasteen tiasididiureeteille hypertonian hoidossa.

Kaksoisvaikutusmekanismit diureeteissa

Tohtori Ellison kuvaa, kuinka spironolaktoni ja amiloridi tarjoavat kaksoisvaikutushyötyjä hypertonian hoidossa. Nämä lääkkeet estävät natriumkanavia munuaisten keräässäputkessa. Ne samanaikaisesti nostavat seerumin kaliumtasoa, mikä estää tiasidiherkkää transportteria.

Tämä kaksoismekanismi tekee näistä lääkkeistä erityisen tehokkaita verenpaineen hallintaan. Lääketieteen tohtori David Ellison suosittelee näiden lääkkeiden lisäämistä, kun tiasidit aiheuttavat hypokalemiaa. Tämä lähestymistapa käsittelee sekä kaliumtasapainoa että parantunutta verenpaineen alentumista useita reittejä pitkin.

Koko transkriptio

Lääketieteen tohtori Anton Titov: Diureetit hypertonian hoidossa saattavat sopia parhaiten tietyille potilasprofiileille. Mitkä nämä potilasprofiilit ovat?

Lääketieteen tohtori David Ellison: On olemassa tiettyjä hypertoniatyppejä, joille suositellaan tiettyjä lääkkeitä. Tavallisessa hypertoniassa, kuten juuri keskustelimme, mikä tahansa mainitsemistamme kolmesta lääkeryhmästä on todennäköisesti sopiva.

Potilailla, joilla on kroonista munuaissairautta, erityisesti edistynyttä kroonista munuaissairautta, ei ole epäilystäkään siitä, että näiden potilaiden verenpaineen nousut johtuvat suurelta osin ylimääräisestä solunulkoisesta nestemäärästä, mikä tarkoittaa ylimääräistä suolaa. Siksi kroonista munuaissairautta sairastavissa potilaissa korostamme erityisesti diureettien käyttöä. Jos nämä potilaat muodostuvat resistenteiksi hypertoniahoidolleen, lisäämme ehdottomasti diureettien käyttöä.

Perinteisesti kroonisessa munuaissairaudessa käännymme silmukkadiureetteihin hypertonian hoidossa tiasididiureettien sijaan. Lääketieteen opiskelijoille on vuosia opetettu, että tiasididiureettien teho heikkenee munuaisten toiminnan heikentyessä. Opimme, että tiasididiureetista täytyy vaihtaa silmukkadiureettiin, kun glomerulaarinen suodatusnopeus (GFR) laskee alle 50.

Mielestäni tämä näkemys on muuttunut viime aikoina Indiana Universityn tohtori Rajiv Agarwalin tekemän erinomaisen tutkimuksen ansiosta, joka julkaistiin äskettäin New England Journal of Medicine -lehdessä. Hän otti potilaita, joilla oli edistynyttä kroonista munuaissairautta, neljännen vaiheen kroonista munuaissairautta, ja silmukkadiureettien sijaan hän lisäsi tiasididiureetin, klortalidonin, joka on erittäin hyvä tiasididiureetti.

Hän käytti myös hieman korkeampia annoksia kuin mitä tyypillisesti käytetään tavallisen hypertonian hoidossa. Mutta hän pystyi osoittamaan klortalidonin vahvan tehon jopa edistyneessä kroonisessa munuaissairaudessa olevien potilaiden verenpaineen alentamisessa.

Voisin tiivistää tämän näkökohdan sanomalla näin. Kroonista munuaissairautta sairastavilla potilailla verenpaine on yleensä volyymivetoista. Yleensä se on suolavetoista.

Lääketieteen tohtori David Ellison: Korostamme vahvasti diureettien käyttöä. Vaikka silmukkadiureetit ovat tehokkaita, uskomme nyt, että tiasididiureetit, ja erityisesti klortalidoni, olisi hyvä vaihtoehto ja niitä tulisi harkita näissä potilaissa.

Toinen hypertoniatyyppi, jossa tietty diureetti on indikoitu, on potilailla, joilla on primäärisiä aldosteroniin liittyviä ongelmia, joko aldosteronikasvaimesta tai, tärkeämmin, lisämunuaisten hyperplasiasta, joka on yleisempi korkean aldosteronin ongelma. Näissä potilaissa on erittäin tärkeää estää aldosteronin spesifisiä vaikutuksia.

Yleisimmin teemme tämän spironolaktonilla, joka estää aldosteronin vaikutukset. Voit myös käyttää eplerenonia, jolla on vähemmän sivuvaikutuksia kuin spironolaktonilla. Mutta eplerenoni on todennäköisesti hieman vähemmän tehokas loppujen lopuksi.

Joten nämä ovat kaksi erityistilannetta. Kolmas tilanne, jota on erittäin tärkeää korostaa, on, että tunnistamme nyt, että potilailla, joilla on lääkkeelle resistenttiä hypertoniaa, oli heillä hyperaldosteronismia tai ei, he vastaavat erittäin hyvin spironolaktonin käyttöön tai vaihtoehtoisesti amiloridiin, suoraan natriumkanavia estäviin lääkkeisiin, jotka vaikuttavat keräässäputkessa.

Lääketieteen tohtori David Ellison: Potilailla, joilla on lääkkeelle resistenttiä hypertoniaa – tämä on toinen kaunis satunnaistettu tutkimus nimeltään PATHWAY-tutkimus, joka julkaistiin pari vuotta sitten Lancetissa – jossa he tarkastelivat useita eri lääkeryhmiä lääkkeelle resistenttä hypertoniaa sairastavilla potilailla. He havaitsivat, että spironolaktoni tai amiloridi, sivuhuomautuksena, mutta erityisesti spironolaktoni, oli tehokkain lisälääke lääkkeelle resistenttä hypertoniaa sairastaville potilaille.

Jälleen kerran, jos katsot dataa, on hyvin selvää, että sinun ei tarvitse olla kohonneita aldosteronitasoja vastataksesi spironolaktoniin positiivisella verenpaineen alenemisella.

Lääketieteen tohtori David Ellison: Vaikka suosittelemme kaikkien seulontaa primääriselle aldosteronismille, ja jos sinulla on se, hoida ehdottomasti spironolaktonilla, vaikka sinulla ei sitä olisikaan, jos verenpainettasi on vaikea hoitaa, suosittelemme nyt spironolaktonin lisäämistä hoitosääntöösi. Se on melko tehokas.

Yksi muista asioista, jotka olemme äskettäin tunnistaneet, tässä natriumin, kaliumin ja aldosteronin sekä verenpaineen vuorovaikutuksessa, jota emme aiemmin tunnistaneet, on, että seerumin kaliumtaso on tärkein tiasidiherkän natriumkloridikotransportterin säätelijä. Transportteri, jota tiasididiureetit estävät, on itse asiassa säädelty seerumin kaliumtason mukaan.

Osoittautuu, että transportteri aktivoituu, kun seerumin kaliumtaso laskee.

Lääketieteen tohtori David Ellison: Tiedämme, että tämä on tärkeää kehon homeostaattiselle säätelylle kaliumin poistumiskyvyssä. Mutta tämä voi itse asiassa edesauttaa hypertonian kehittymistä, kun ihmiset eivät syö tarpeeksi kaliumia, koska se aktivoi heidän tiasidiherkän transportterinsa, ja he kertyvät enemmän suolaa.

Se selittää myös, miksi jos annat tiasididiureetin ja potilaasta tulee hypovoleeminen ja hänellä on alhainen seerumin kaliumtaso, se käynnistää tiasidiherkän transportterin ja vastustaa käytännössä tiasidien vaikutuksia. Joten sivuvaikutus estyy itse asiassa, kun kehittyy hypokalemia.

Siksi mielestämme on erittäin tärkeää ehkäistä hypokalemiaa, kun hoidat potilasta tiasididiureetilla. Tiedämme myös nyt, että yksi syy, miksi amiloridi ja spironolaktoni ovat tehokkaita verenpaineen alentamisessa, ei ole pelkästään siksi, että ne estävät aldosteronin vaikutuksia distaalisessa nefronissa ja estävät natriumkanavaa distaalisessa nefronissa.

Koska ne nostavat veren kaliumtasoa, ne estävät myös tiasidiherkkää kotransportteria. Joten ne estävät todella kahta eri transportteria munuaisissa. Ne estävät natriumkanavaa keräässäputkessa, ja ne estävät tiasidiherkkää transportteria distaalisessa kiemuraputkessa.

Saat todella tapettua kaksi kärpästä yhdellä iskulla, niin sanotusti. Joten se on yksi syy, miksi nämä lääkkeet ovat niin tehokkaita. Se johtuu tuosta kaksoisvaikutuksesta.

Siksi usein lisäämme ne päälle. Jos jollakin kehittyy hypokalemia ollessaan tiasididiureetilla, voit vain lisätä vähän spironolaktonia tai amiloridia ja nostaa veren kaliumtasoa. Se on todella tehokas lähestymistapa hypertonian hoitoon.