Oikean sepelvaltimokehikon valinta: Paljaan metallin vai lääkeaineenvapauttavan

Hyppää kohtaan

• Kehikonvalinnan keskeiset tekijät
• Kehikkoteknologian kehitys
• Kaksoisverenhyytymisen estolääkityksen näkökohdat
• Paljaan metallin kehikkojen käyttöaiheet
• Lääkeaineenvapauttavien kehikkojen suosio
• Tulevaisuuden kehikkokehitys
• Koko keskustelu

Kehikonvalinnan keskeiset tekijät

Paljaan metallin ja lääkeaineenvapauttavan sepelvaltimokehikon valinta perustuu useisiin potilaskohtaisiin tekijöihin. Lääketieteen tohtori Jeffrey Popma korostaa, että antikoagulaatiolääkityksen rajoitukset, tulevat leikkaukset ja sepelvaltimon halkaisija ovat keskeisiä huomioitavia seikkoja. Päätös ei ole yleispätevä, vaan edellyttää yksilöllistä kliinistä arviointia. Lääketieteen tohtori Anton Titov puolestaan toteaa, että optimaalinen kehikonvalinta eri sepelvaltimotaudin muodoissa on edelleen kiistanalainen aihe.

Kehikkoteknologian kehitys

Sepelvaltimokehikkoteknologia on kehittynyt dramaattisesti alkuajoista lähtien. Lääketieteen tohtori Jeffrey Popma kuvailee, että alkuperäiset Taxus- ja Cypher-kehikot sisälsivät tulehdusta aiheuttavia polymeerejä, mikä vaati pitkäaikaista kaksoisverenhyytymisen estolääkitystä. Tämä vanhempi teknologia lisäsi merkittävästi myöhäisen kehikkotromboosin riskiä, erityisesti jos lääkitys keskeytyi. Nykyään kehikot ovat ohuempia ja niissä käytetään bioyhteensopivampia polymeerejä, mikä on parantanut riski-hyötysuhdetta huomattavasti. Nämä edistykset tekevät lääkeaineenvapauttavista kehikoista turvallisempia ja tehokkaampia kuin aiemmat mallit.

Kaksoisverenhyytymisen estolääkityksen näkökohdat

Kaksoisverenhyytymisen estolääkityksen (DAPT) suositeltu kesto on keskeinen tekijä kehikonvalinnassa. Lääketieteen tohtori Jeffrey Popma huomauttaa, että historiallisesti pelko kehikkotromboosista DAPT:n keskeytyessä johti usein paljaan metallin kehikkojen valintaan. Tällä pyrittiin välttämään verenvuoto-ongelmia potilailla, jotka eivät kestäneet pitkäaikaista lääkitystä. Nykyteknologian ansiosta lääkeaineenvapauttavien kehikkojen tromboosiriski on kuitenkin vähentynyt merkittävästi. Silti ennakoitava tarve keskeyttää DAPT varhain, esimerkiksi leikkauksen vuoksi, vaikuttaa edelleen päätöksentekoon.

Paljaan metallin kehikkojen käyttöaiheet

Lääketieteen tohtori Jeffrey Popma rajoittaa nykyään paljaan metallin kehikkojen käyttöä kahteen erityistilanteeseen. Ensimmäinen on potilailla, joilla on hyvin pieniä sepelvaltimoita (halkaisija ≤2 mm), koska lääkeaineenvapauttavia kehikkoja ei ole saatavilla näille koille. Toinen tilanne on potilailla, joille on suunniteltu leikkaus seuraavan kuukauden aikana ja jotka siksi tarvitsevat vain kuukauden kaksoisverenhyytymisen estolääkityksen. Hänen nykyisessä käytännössään nämä tapaukset muodostavat noin 5 % kaikista kehikkopoteista.

Lääkeaineenvapauttavien kehikkojen suosio

Lääkeaineenvapauttavat sepelvaltimokehikot ovat nykyään ensisijainen valinta suurimmassa osassa toimenpiteitä. Lääketieteen tohtori Jeffrey Popma kertoo käyttävänsä niitä noin 95 % tapauksista, mikä kuvastaa niiden parempaa tehokkuutta ja turvallisuutta. Nykyaikaisilla lääkeaineenvapauttavilla kehikoilla tromboosiriski saattaa olla jopa alhaisempi kuin paljaan metallin kehikoilla. Tästä syystä ne ovat oletusvalinta useimmille potilaille, ellei pidempää DAPT:ia ole estää muita terveydellisiä tekijöitä.

Tulevaisuuden kehikkokehitys

Interventionaalisen kardiologian ala kehittyy nopeasti, ja uusia kehikkoteknologioita on tulossa. Lääketieteen tohtori Jeffrey Popma mainitsee Synergy-kehikon, jossa on bioliueneva polymeeri: se liukenee täysin 90 päivässä lääkeaineineen. Meneillään olevat kliiniset tutkimukset selvittävät, voidaanko DAPT lopettaa turvallisesti 90 päivän kuluttua. Lisäksi odotetaan hyvin kapeiden lääkeaineenvapauttavien kehikkojen saapumista, mikä vähentäisi paljaan metallin kehikkojen tarvetta pienille valtimoille. Lääketieteen tohtorit Anton Titov ja Jeffrey Popma ovat yhtä mieltä siitä, että kyseessä on nopeasti kehittyvä ja mielenkiintoinen ala.

Koko keskustelu

Lääketieteen tohtori Anton Titov: Sepelvaltimokehikkoteknologia kehittyy nopeasti. Milloin potilaalle tulisi edelleen asettaa paljaan metallin kehikon sijaan lääkeaineenvapauttava kehikko? Antikoagulaatiolääkityksen rajoitukset, muut tulevat toimenpiteet ja stentattavan valtimon halkaisija vaikuttavat kaikki valintaan. Lääkeaineenvapauttavien ja paljaan metallin kehikkojen käytön paremmuus on kiistanalainen aihe.

Missä sepelvaltimotaudin tilanteissa paljaan metallin kehikot saattavat riittää? Missä lääkeaineenvapauttavat kehikot ovat parempia?

Lääketieteen tohtori Jeffrey Popma: Kyllä. Vastaus kysymykseen lääkeaineenvapauttavien ja paljaan metallin kehikkojen välisestä valinnasta liittyy osin aikaan ja kehitysvaiheeseen.

Alkuvaiheessa meillä oli kaksi kehikkoa: Taxus ja Cypher. Molemmissa oli pinnalla tulehdusta aiheuttavia polymeerejä, minkä vuoksi piti antaa pitkäaikaista kaksoisverenhyytymisen estolääkitystä.

Olimme huolissamme korkeasta myöhäisen kehikkotromboosin riskistä, jos potilaat lopettivat lääkityksensä. Siksi kehikonvalintaa rajoitti se, kuinka kauan pystyimme antamaan DAPT:ia. Pelkäsimme sen keskeyttämistä.

Tällaisissa tilanteissa potilaat saattoivat saada paljaan metallin kehikon lääkeaineenvapauttavan sijaan. Tällä vältettiin mahdollisia verenvuoto- tai tromboosi-ongelmia, jos lääkitys keskeytyi.

Lääketieteen tohtori Anton Titov: Tämä koski kehikkoja vuosien 2003–2004 aikoihin. Nykyään laitteet ovat hyvin erilaisia.

Lääketieteen tohtori Jeffrey Popma: Kehikkojen tukirakenteet ovat nykyään paljon ohuempia. Polymeerit ovat ohuempia ja bioyhteensopivampia. Lääkeaineenvapauttavien kehikkojen tromboosiriski saattaa olla nykyään yhtä alhainen tai jopa alempi kuin paljaan metallin kehikoilla.

Nykyään käytän paljaan metallin kehikkoja vain potilailla, joilla on kaksi millimetrin tai pienempiä valtimoita, koska lääkeaineenvapauttavia vaihtoehtoja ei ole. Tai potilailla, joille on suunniteltu leikkaus seuraavan kuukauden aikana ja jotka tarvitsevat vain kuukauden DAPT:ia.

Toistaiseksi harmaalla vyöhykkeellä on Synergy-kehikon käyttö. Siinä on bioliueneva polymeeri, joka häviää 90 päivässä lääkeaineineen. Tutkimme, voidaanko näillä potilailla lopettaa verenhyytymisen estolääkitys 90 päivän jälkeen toivottavasti ilman tromboosiriskiä, koska jäljelle jää vain metallikehikko.

Lääketieteen tohtori Anton Titov: Tämä on varmasti kehittyvä käsite.

Lääketieteen tohtori Jeffrey Popma: Sanoisin, että käytän lääkeaineenvapauttavia kehikkoja 95 % tapauksista. Siinä 5 %:ssa, kun käytän paljaan metallin kehikkoja, siihen on aina hyvä syy.